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sábado, 20 de marzo de 2010

La OMS insiste en la necesidad de reducir el número de cesáreas innecesarias

Tomado de forma integra de: Boletin impacto Vol. 3 nº 3 Marzo 2010 
 
A partir de los resultados de un amplio estudio que la OMS ha realizado en Asia sobre las características de los partos, se han redoblado los llamamientos para detener el incremento de las tasas de cesáreas en todo el mundo, tanto en países en desarrollo como en aquellos más desarrollados.
A causa de la preocupación por las elevadas y crecientes tasas de cesáreas en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha una amplia encuesta en diferentes países asiáticos para conocer las características de los embarazos y partos en aquella región, así como los resultados perinatales obtenidos. Diversos factores, incluyendo la percepción de mayor seguridad, han contribuido a aquel incremento de las cesáreas. En muchos países las tasas de este procedimiento quirúrgico han alcanzado proporciones epidémicas y han motivado un debate acerca de cómo discriminar las que son justificadas de aquellas innecesarias y de cómo reducir éstas. De hecho, la realización de cesáreas innecesarias es un ejemplo clásico de la frecuente discordancia entre la evidencia científica y la práctica clínica, así como de la complejidad que entraña la modificación de unos hábitos muy enraizados tanto desde un punto de vista profesional como social. Sin embargo, se trata de un reto ineludible si tenemos en cuenta el potencial daño y consecuencias negativas de las cesáreas no indicadas. También desde un punto ético y metodológico, conseguir aquella racional discriminación entre los procedimientos indicados y no indicados supone unas dificultades adicionales, teniendo en cuenta que, por ejemplo, no se pueden realizar ensayos clínicos controlados sobre este tema.
En los países en desarrollo, la mejora de la salud materna y perinatal depende directamente de cuán robustos sean los sistemas sanitarios. Al ser allí los recursos especialmente limitados, la realización a gran escala de cesáreas para atender partos que no las necesitan representa una importante pérdida de recursos, lo cual indirectamente conlleva que otras personas van a dejar de recibir una asistencia seguramente justificada y necesaria. Por ello el estudio reseñado (Lancet. 2010;375(9713):490-9.) cobra una especial importancia: participaron nueve países asiáticos (Camboya, China, India, Japón, Nepal, Filipinas, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam) y en cada país, se incluyó la capital y otras dos regiones escogidas de modo aleatorio. Se registraron todas las mujeres ingresadas por parto durante los períodos de inclusión, revisando las fuentes de información clínica correspondientes para obtener todos los datos obstétricos y perinatales necesarios.
Se obtuvieron datos correspondientes a 107.950 partos, que mostraron que un 27,3% de los mismos habían tenido lugar mediante cesárea. El riesgo de mortalidad y morbilidad maternal (se cumplía al menos uno de los siguientes criterios: mortalidad materna, admisión a una unidad de cuidados intensivos, transfusión de sangre, histerectomía o ligadura de la arteria ilíaca interna) se incrementó para los partos vaginales instrumentados (OR de 2,1) y todos los tipos de cesárea (preparto sin indicación: 2,7; preparto con indicación: 10,6; intraparto sin indicación: 14,2; intraparto con indicación: 14,5). Para la presentación de nalgas, la cesárea se asoció con mejores resultados perinatales. Ver resultados por países en la figura 1.
Es decir, 1 de cada 4 mujeres asiáticas paren mediante cesárea y este procedimiento sin indicación médica se asoció con un aumento del riesgo de mortalidad y morbilidad materna mientras que en cambio la presentación de nalgas se benefició de aquella intervención. Se detectaron así mismo variaciones importantes entre los diferentes países, siendo China la que mostró unas tasas mas elevadas de cesárea. Las indicaciones más reportadas para practicar una cesárea fueron: cesárea previa (24,2%), desproporción cefalopélvica (22,6%) distress fetal (20,5%) y presentación de nalgas o de otro tipo anormal (12,5%). Éstos resultados concuerdan con un estudio previo realizado en Latinoamérica por la propia OMS en 2005 (Lancet. 2006;367: 1819–29.).
Es necesario insistir, a las mujeres que escogen parir mediante una cesárea y a los médicos que la recomiendan sin que exista una indicación explícita, que están asumiendo un incremento del riesgo para la salud de la partera. Así mismo, es preciso recordar que los costes económicos de un parto por cesárea son muy superiores a los de la vía vaginal: según datos del Reino Unido los costes adicionales suponen unos 1.200€ por parto y tal como se ha dicho, en países con pocos recursos económicos, el coste-oportunidad sería todavía superior de esta situación.
En conclusión, es necesario implementar todas aquellas medidas organizativas, formativas, económicas y sociales para reducir al mínimo la tasa de cesáreas innecesarias. Entre las acciones que seguramente podrían contribuir a alcanzar este objetivo, destaca la existencia de guías de práctica clínica que aborden aspectos tales como el parto vaginal después de cesárea, el manejo clínico durante el parto, la monitorización fetal y la torsión cefálica externa.
Figura 1: Proporción de cesáreas realizadas por clasificación y por país.
Figura del estudio

Artículos de referencia:
Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM, Souza JP, Taneepanichskul S, Ruyan P, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—08. Lancet. 2010;375(9713):490-9.
Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. 2006;367: 1819–29.

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