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sábado, 30 de enero de 2010

Relación Médico-Paciente: Un enfoque antropo-etimológico

Decía el Principito que “lo esencial es invisible a los ojos”. Si uno mira la relación médico – paciente solamente con ojos de “biólogo” falta lo esencial, lo invisible.
En esta relación entre el que sufre y el que lo contiene, lo esencial está en lo social, o sea en lo histórico, lo ideológico, lo económico y lo cultural.
Y falta lo esencial porque en el reduccionismo biológico el paciente es un individuo no social y, como decía John Dewey, esto “es una abstracción a la que se llega imaginando lo que sería el hombre si le quitaran todas sus cualidades humanas”. 
Educar es instituir alguien nuevo en la humanidad, hacerlo entrar en la cultura, permitirle insertarse en el mundo.
¿A qué se debe prestar atención para que esta educación en las facultades de medicina, esta salida de, que debe hacer salir de un estado para luego entrar en un estatus no sea inhumana, incapaz o inconsistente? Creo que se debe prestar atención a educar a los aprendientes en múltiples aspectos:
- A que NO existe un dolor meramente orgánico ni experiencias de enfermedad desprovistas de contenidos culturales.
- A que mientras la enfermedad es una categoría médica, el sufrimiento, en cambio, es la visión del propio enfermo, es su subjetividad, comprende tanto lo simbólico como la materialidad de su padecimiento.
Para llegar al sufrimiento no basta con el clásico “interrogatorio”. Interrogamos los jueces, los policías y los médicos. Los tres estamos uniformados y los tres “internamos”, somos partícipes de alguna manera de control social. Para llegar al sufrimiento, más que al interrogatorio, debemos estar dispuestos a un “escuchatorio”.
En la facultad enseñamos a auscultar pero no a escuchar. Es muy común que en las recorridas de sala con los residentes vayamos a “ver” los pacientes, jamás a escucharlos.
El modelo actual se ha reducido a una medicina del cuerpo abandonando a la medicina de la persona. Al descreer del efecto simbólico se ha anatomizado el sufrimiento.
- A que la principal “víscera” del médico no tiene como relación postero-medial al cuadriceps (o sea el bolsillo). Pensar con la billetera las indicaciones médicas o quirúrgicas se ha transformado en una pesadilla diurna.
- A que confundimos trágicamente las “diferencias” con los sujetos pensados como “diferentes”. Los “diferentes” obedecen a una invención, a una construcción. Las diferencias no pueden ser presentadas en términos de mejor o peor, superior o inferior, etc.
Son simplemente diferencias. Pero el hecho de traducir a algunas de ellas como “diferentes”, y no como diferencias, las posiciona como negativas a la idea de “norma”, de lo “normal”, y entonces de lo “correcto”.
Esto sucede con todas las diferencias sean éstas raciales, sexuales, de edad, de género, de cuerpo, de generación, de clase social, de religión o etnia.
- A que el Hospital y el consultorio son una suerte de campo antropológico visitado por quienes han perdido la salud o, simplemente, se sienten enfermos.
- A que perfectamente los análisis y las imágenes pueden ser normales y el paciente seguir sintiéndose mal sin ser un simulador o un “histérico”.
- A que antropológicamente el factor mágico es muy importante en la relación médico – paciente. Por magia entendemos todo aquello que el hombre hace sin entenderlo ni explicarlo, pero con la convicción y esperanza de que resultará efectivo, constituyéndose como una ciencia sin racionalidad o una religión sin teología. La magia tiene tres características: aparece en momentos de incertidumbre, es compulsiva y tiene efectos de alivio (es catártica).
Tanto el médico como el paciente se apoyan en la magia.
El “galeno” se recuesta en la magia cuando indica irracionalmente tratamientos (como por ejemplo antibióticos, quimioterápicos, y un laaaargo etcétera).
- A que el paciente para el médico organicista es un ejemplo paradigmático del homo duplex descrito por Durkheim: “Hay dos seres en el hombre: un ser individual que tiene su fundamento en el organismo y un ser social que representa la más alta realidad en el orden intelectual.” Frente a este tipo de médicos el paciente está sujeto a la mirada cosificante del otro.
- A que la palabra que se intercambia en la entrevista médica viene rodeada de ansiedades y dudas: existe una situación de riesgo físico a la que se agrega el riesgo del malentendido entre el médico y el paciente, que pueden compartir el mismo lenguaje, pero no necesariamente un mismo código que los comunique.
Los estudiantes de medicina aprenden cinco mil palabras nuevas en el primer año de su carrera, cuyo origen y significado, en su mayoría, desconocen. Este vocabulario, en vez de fortalecer y ampliar su conciencia profesional, actúa muchas veces como una muralla abrumadora, una pantalla opaca o un sistema de pasaje, que los convierte en hablantes y habitantes de un dialecto hermético, separados del resto de la sociedad, poseedores de un secreto que les confiere a la vez poder y lejanía, en suma, los conduce a la alienación.
- A que, al confundir comunicación con información en la relación médico-paciente, la despojamos de su contexto humano, de la interrelación personal que debe primar en ella.
- A que a la jerga del oficio se une una tecnología muchas veces intimidante: un lenguaje de rayos, tubos y metales que se propaga entre la herida y el que sufre. El hospital, etimológicamente, es sitio de hospedaje, pero también, muchas veces, un recinto de alienación y hostilidad. 
Las pocas palabras que puede intercambiar un médico sagaz con su paciente, deducidas de su historia clínica, sus datos personales y su presentación verbal ante el médico, son más fecundas en la vida de éste que el tratamiento más admirable. Lamentablemente, en atención al progreso y a la ciencia, el ojo clínico desplaza y sustituye a la voz y a la intimidad del tacto que establece la confianza entre el médico y el enfermo.
Al pasarse de la mano al ojo (un “tele” receptor) se pierde la sensación de la piel sobre la piel, algo que ya en sí mismo, es terapéutico.
- A que el asombroso avance tecnológico de las últimas décadas puede llevarnos peligrosamente a no considerar al hombre como un fin en sí mismo sino como un medio, como un uso de y para la tecnología.
Esto contraría el imperativo categórico moral kantiano del fin en si mismo[1].
Platón decía que los médicos tenían que tener dos condiciones: una era la aptitud que le daban sus conocimientos y habilidades para curar la enfermedad, y a ésta la llamó tekné (de allí tecnología), con lo cual era un buen técnico. Pero para ser un buen médico tenía que tener además la actitud de una persona que cuida a otra persona y decía que esto es el medeos. Por lo que, etimológicamente médico es la persona que cuida a otra persona.
Los médicos más como seres humanos (como medeos) que como técnicos tenemos también efectos sanadores sobre los pacientes.
- A que el médico contemporáneo reprime en sí la predisposición al contacto físico, la delicadeza, el cuidado por los detalles y una empatía y ternura por el desamparo o la debilidad del otro.
“El galeno” debe tener la idea de que la medicina debe ser algo más que el mero restablecimiento físico del enfermo, ya que incluye su bienestar general y su reinserción total entre sus allegados.
Desde el punto de vista lexical quienes ejercían la curación entre los griegos eran equiparados con aquellos fieles servidores guiados por el afecto hacia la persona. A este grupo se vincula el verbo therapeuo (servir). Therapeuo designa al encargado de cuidar al enfermo como servidor. Si therapeutés pudo llegar a designar al médico fue porque en su raíz estaba la de “encargado de cuidar” y esta noción de cuidar consistía la esencia del servir. En therapeuo las confluencias de sentido son evidentes ya que significa tener cuidado de, tener solicitud por, servir, prestar cuidados médicos. La raíz med (medicar, médico, medicamento) puede definirse como medida, no de medición sino de moderación, apta para reinstaurar el orden en un organismo enfermo. Medicus deriva de medeor, cuidar.
El hombre que “sabe los medea”, no es un pensador, sino uno de los moderadores que sabe tomar las medidas que necesariamente se imponen.
Medeor, del latín, significa tratar una enfermedad según las reglas.
La noción no es hacer recobrar la salud a un enfermo sino someter a un organismo alterado a reglas.
Las distintas palabras que en las lenguas indoeuropeas representaban el verbo curar llevaban exclusivamente un complemento de persona, no se curaba algo sino que se curaba a alguien.
El latín medeor representa un cambio ya que el objeto de atención del médico ya no es el paciente sino la enfermedad, que se presenta ante sus ojos junto con el conjunto de reglas para tratarla. La relación ya no es médico – paciente sino médico – enfermedad. 
Desde la antigüedad, hablando de medicar y de médicos, alternan dos conceptos: ¿el punto de partida es el enfermo o la enfermedad?
En el primer caso, el médico es la persona que cuida, que cura, que se pre-ocupa por el bienestar de quien esta a su cuidado, en el segundo es el especialista que arregla desperfectos orgánicos.
Esta disyuntiva sigue marcando el vocabulario médico y la naturaleza de la medicina.
En su remoto origen doctor significaba maestro, es decir el que enseña. Por lo tanto los pacientes pretenden acceder a alguien que pueda cuidarlos y enseñarles a salir del su mal. Pareciera que en el fondo del idioma el paciente conociera que hay algo que tiene que aprender a cumplir. Este contenido docente, inexcusable en el hecho médico, implica una relación de enseñanza y aprendizaje, que rige la relación médico – paciente.
[1] Imperativo Categórico: Es un mandato con carácter universal y necesario, prescribe una acción como buena de forma incondicionada, manda algo por la propia bondad de la acción, independientemente de lo que con ella se pueda conseguir. Declara la acción objetivamente necesaria en sí, sin referencia a ningún propósito extrínseco. Para Kant sólo este tipo de imperativo es propiamente un imperativo de la moralidad.
Kant da también unas fórmulas generales del imperativo categórico, fórmulas que resumen todos los mandatos morales. Una de ellas es la Fórmula del fin en si mismo: "Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio"
 
“El médico es el primer medicamento que él prescribe”. M. Balint.

“La relación médico – paciente es el encuentro de una conciencia, la del médico, con una confianza, la del paciente”. Duhamel.

“En los hospitales la gente se muere de hambre de piel.” Walter Benjamin

“La diferencia entre Dios y los médicos es que Dios no se cree médico.” Martin Winckler

“El médico verdadero, el que se interesa por el dolor y la miseria de la sociedad en la que vive, no puede prescindir de ser un sociólogo.” Aráoz Alfaro

“Algo anda mal cuando los médicos pasan más tiempo con su contador que con sus pacientes.” Bill Clinton

del Blog: Educación y la cuadratura del círculo
Su autor es: Roberto Rosler
Docente de Fisiología de la UAI. Director de la Diplomatura de Bases Neurobiológicas de la Didáctica de la Universidad Católica de Santiago del Estero sede Buenos Aires. Docente de Anatomofisiología de la Carrera de Nutrición de la UAI. Docente de Historia de la Medicina de la Escuela de Medicina del Hospital Italiano. Autor del libro “Del síntoma al diagnóstico neurológico para estudiantes de medicina”. Editorial de la UAI.

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