Manual Merck

Famoso manual de medicina, que nos puede servir para una consulta rápida ya que está muy completo, avarcando gran cantidad de enfermedades, transtornos,fármacos etc. presentandonos su definición, sintomatología, diagnóstico, tratamiento y pronostico.

Contiene
- Indice de Contenido
- Busqueda General
- Enfermedades y Transtornos
- Imágenes y tablas.

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Avery's Neonatology

It was in 1972 that I began planning the first edition of Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. In the preface of the first edition, I wrote that Knowledge in this area has so expanded that it now seems important to collect this material in a multi-author reference work.… The newborn is heir to so many problems, and his or her physiology is so unique and rapidly changing, that all conditions in the newborn should come within the concern of the new and expanding discipline of neonatology. This thinking still guides the sixth edition, which you hold in your hands.

In the meantime, science and practice in neonatology have grown so rapidly that it is impossible for anyone to retain all the information that this text contains. It is more an anthology, a collection of major state-of-the-art papers, than a single book. We just do not have enough personal disk space and RAM to encompass it all. Many neonatologists have become sub-sub-specialists, while still retaining a broad view of the field. We also have become adept at using remote information, via electronic searches and consultation. Perhaps one of our all-too-frequent weaknesses rests in failing to fulfill the role of the general practitioner who puts it all together for individual families. In this respect, the chapter on ethical considerations has been an important aspect of each edition. As we go to publication, we mourn the death of John C. Fletcher, a pioneer and leader in medical ethics and co-author of the current Ethical Considerations chapter, who died May 27, 2004, at the age of 72. Dr. Fletcher was an Episcopal priest a man of deep personal convictions who was chief ethics officer at the NIH Clinical Center and a member of the faculty of the Virginia Theological Seminary. He served on many NIH committees as an ethicist, and he was a frequent consultant, author, and lecturer on ethics. We have learned much from his wisdom and compassion, and we offer him our admiration and respect.

There are 60 chapters in the current edition. All of those previously published have been extensively rewritten. Eight chapters have new authors, and there are three entirely new chapters regarding breast feeding, infection control in the NICU, and telehealth. “Something old, something new, something borrowed, something blue, as the saying goes. Concerns about thermoregulation, delivery room resuscitation, nutrition, and infection have been there since the beginning. New contributions regarding molecular genetics, imaging and monitoring technology, and respiratory support are now important. Borrowed information comes from experts in perinatal obstetrics, radiology and imaging technology, pharmacology, laboratory medicine, cardiology, surgery, and outcomes research. And something blue is still with us: the critical problems of oxygenation attending delivery, lung immaturity, cardiac malformations, and pulmonary hypertension.

This is my last hurrah with this textbook. I have long been out of the nursery, even longer out of the laboratory, and I find life as an Emeritus Professor pleasant indeed. But I still delight in the wonderful interplay of science and art in the now-robust field of neonatology. Permit me, then, a few predictions. We will devote more energy to understanding and preventing preterm birth. We will find ways to deal with adverse behaviors that result in poor outcomes for the neonate: smoking, alcohol, drugs, poor prenatal care, inadequate nutrition, excess stress, prenatal infections, and others not yet described. We will apply health outcomes research to provide efficient feedback loops so that our best practices will be more quickly adopted, and variation among NICUs will be reduced. We will understand how to use our new molecular biology tools to modify growth and aid healing and repair. We will become more adept at neuroprotection and will intervene in destructive spirals such as reperfusion injury to the brain. And most importantly, we will learn wonderful and unexpected things about the plasticity of the brain and nervous system. Geoffrey Raisman, a founder of the concept of neuroplasticity, has said that current theory is the enemy of new scientific discovery. We need to marvel at the feats of regeneration achieved by salamanders, for one, and not rest until we understand which factors turn on, and which inhibit, regrowth of neural tissue. If newts can do it, we can do it. Enjoy!!

Gordon B. Avery M.D., Ph.D.

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Infeccion Genitourinaria materna y paralisis cerebral

Un meta-análisis de 19 estudios en el año 2000 mostró que la corioamnionitis sintomática en el embarazo se asoció con un aumento de cinco veces en el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos a término y un incremento del doble entre los recién nacidos prematuros. El efecto de las infecciones del tracto urinario durante el embarazo sobre este riesgo es incierto. Ahora, un estudio realizado en EE.UU. (Josué R Mann y sus colegas. Dev Med Child Neurol 2009; 51:282-8) ha sugerido que el aumento del riesgo de parálisis cerebral asociada a la infección genitourinaria materna puede limitarse a los niños prematuros de bajo peso al nacer y la infección en el trimestres primero o segundo.

El estudio utilizó datos de los registros de facturación de Medicaid para Carolina del Sur en el período 1996-2002. Las infecciones maternas genitourinarias  incluyen la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE-9) los códigos para la tricomoniasis, gonorrea, Chlamydia trachomatis /-uretritis no gonocócica, candidiasis vulvovaginal, infección del tracto urinario, vaginitis, cervicitis, infecciones del tracto reproductivo, y sin especificar "las infecciones de el tracto genitourinario durante el embarazo ". En general, la infección genitourinaria materna durante el embarazo se asoció con un aumento del 27% significativo en el riesgo de parálisis cerebral. El análisis del aumento en el riesgo ha demostrado ser limitados a infecciones en los dos primeros trimestres y los bebés nacidos antes de 27 semanas y con peso de nacimiento <2.500 g. La más clara asociación es con la infección por clamidia, que duplicó el riesgo. La infección urinaria se asoció con un aumento del 25% significativo en el riesgo y la tricomoniasis con un aumento del 74% muy significativo. Con una definición más restringida de la parálisis cerebral confirmada la infección por clamidia sólo se asoció con mayor riesgo. No hubo asociación entre la gonorrea o la candidiasis y la parálisis cerebral.

La infección por clamidia y, posiblemente, la tricomoniasis o infección del tracto urinario en los dos primeros trimestres del embarazo, aumenta el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer.

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HACIA UNA PEDIATRÍA HUMANISTA

De los buenos ejemplos a seguir este es uno de ellos,  cada vez que nos acercamos a la tecnologia o cada vez que un examen diagnostico vale mas que la comunicacion y la orientacion hacia nuestros pacientes, mas nos alejamos de los mismos. Todo cambio que se hace es dificil de asimilar, sin embargo hay hombres que con su modestia y su forma facil y sencilla de cambiar las cosas nos motivan al cambio. Este es el caso del Dr. Florencio Escardo de Argentina, ojala muchos medicos pudieramos seguir sus sanos y sabios consejos ya que  nuestros pacientes lo agradecerian.

Este Resumen fue tomado de mi Buena y muy gran amiga Maria Rosa y su blog  Dr. Miguel Angel Golia,  el cual es muy instructivo para todos los que trabajamos en beneficio de nuestros pacientes.

¨ Florencio Escardó nace en la Ciudad de Mendoza el 13 de agosto de 1904, luego su familia, se traslada a Buenos Aires cuando sólo tenía tres meses.

Egresado del Colegio Nacional de Buenos Aires, en el año 1929 se recibe de médico en la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Ingresa al Hospital de niños como ayudante de Sala. El trato y el tiempo que dedica a los niños y sus familias es producto de su amor creciente por la pediatría, a la que llega por vocación y por convicción, pero nunca al niño sin su familia.
¨ Una anécdota lo expresa claramente: Cuando comienza a internar a los niños con sus madres, al poco tiempo, fue citado por el Director del Establecimiento, que le hizo saber de muy mal talante sobre el “desorden” que imperaba en la misma. El Dr. Escardó lo miró fijamente y firme en sus convicciones le contestó: “Su preocupación me tranquiliza, ahora que las madres se han apropiado del lugar y han tomado la Sala como su casa, los niños van a empezar a recuperarse más rápido”. Se dio media vuelta y se fue. Nunca más fue llamado por ese motivo.
¨ Su vida la consagró al estudio y al pensamiento, pero por sobre todas las cosas a la investigación. Él decía: “Desde muy pronto me interesó más que la medicina de los médicos, la medicina de los pacientes y aún llegué a escribir un libro incitando a los pacientes a la rebelión”, y más adelante sigue, “Un día descubrí que mis iguales no eran los médicos, ni los académicos, ni los profesores, sino los pacientes y que ellos me permitían y me aceptaban como amigo sapiente. Y la vida se hizo una fiesta continua para mí”. 

¨ Era un maestro por excelencia y un comunicador social por consecuencia. Él decía: “El médico que no educa, es un médico a medias” y agregaba, “Una caudalosa corriente de seres humanos me ha dado permiso para darles, no lo poco o lo mucho que tengo, que nunca será bastante ni suficiente para ellos en la medida en que lo es para mí”. 

- Nos recordaba además que: “se puede saber mucho, alcanzar una suprema técnica y una caudalosa erudición y no ser un verdadero médico, tal veracidad la determina un hecho de orden espiritual que es la compenetración anímica con la situación vital del enfermo, el unimismamiento con su inmediato padecer”.

¨ “Solo somos verdaderos médicos en los límites en que el enfermo nos lo permite”

¨ Afirmaba: “Perder la distancia con el paciente, es perder el paciente”, o
¨ “Cuando hay un médico, hay un médico, cuando hay dos médicos, hay medio médico, pero cuando hay tres médicos, no hay ningún médico”

¨ Él jerarquizaba la forma como los seres humanos se vinculan, desde el lazo más básico, madre-hijo, padre-hijo, familia-hijos, hasta los de mayor entramado social: médico-paciente, hombre y sociedad, familia-médico, médico-médico (fue un pionero en ética médica)

¨ “No existen enfermedades del cuerpo o de la psiquis, sino enfermedades de la persona, en su totalidad”

¨ Decía que: “El más sutil y temprano signo de enfermedad aparece sin excepción en la esfera psíquica; el diagnóstico orgánico más temprano es siempre tardío”

- Se anticipó al alertar sobre el proceso de la deshumanización de la medicina que estamos viviendo en estos días, mostrando como las escuelas médicas y los educadores de la comunidad quedan presos de un sistema cultural atado a la economía de mercado y parecen impotentes para detener su avance. Él pensó que la solución estaba en el hombre singular, que de ahí se debía partir para lograr un posible cambio. Tal vez este sea el momento más álgido de ese presagio.

¨ Escribió numerosos libros para médicos: “Neurología Infantil”, “Qué es la Pediatría”, “La Pediatría Medicina del Hombre”, “Pediatría Psicosomática”, “Abandónicos y Hospitalismo”, “Moral para Médicos”, “Psicología del Pediatra”; “El alma del médico”; dirigido a pacientes: “Carta abierta a los pacientes”; para padres como: “Manual de Puericultura”, “Los Derechos del Niño”, “Anatomía de la Familia” y “Sexología de la Familia”.

Agradezco al maestro Florencio Escardó, por dejarme acompañarlo a incorporar e interpretar la realidad de una manera diferente, de alguna forma nuestro dialogo, maestro a discípulo permanecerá siempre en el tiempo.

Es conveniente recordar algunas palabras del Dr. Florencio Escardó en su libro Moral para Médicos: “Afortunadamente los médicos somos los únicos profesionales que poseyendo como bien común el del enfermo no tenemos necesidad de ser rivales, sino colaboradores; vale decir, estamos ordenados a coincidir en el interés del enfermo y no en otro. La menor desviación de esa línea rompe nuestra condición de colegas."

"Para no pocos espíritus gregarios la ética es complicidad. No.
La ética es decencia y ella obliga a no pactar con el inmoral.
Si, para explotarlo, un medico engaña a sabiendas a un enfermo, lo ético es desengañar al enfermo, no cubrir al medico.
El médico nos obliga en cuanto a medico en tanto guarde una categoría moral."

“Los médicos constituimos una clase, no una banda”

En el prólogo del libro que contiene esta cita había quedado anotada esta advertencia:
“Será bueno decir desde ya ... que no todos los médicos somos colegas”

Fuente: Bitácora global
Título: Hacia una pediatría humanista.
Autor: Alberto Grieco. Médico pediatra. Miembro de la Sociedad Argentina de Pediatría. Fellow American Academy of Pediatrics. Docente de la Facultad de Medicina. Autor: Parir y nacer en el hospital, Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1993; Los bebés y sus padres en situaciones difíciles, Editorial Rocaviva, Montevideo, República Oriental del Uruguay, 1996 y Hockey sobre Patines, El imaginador, La Grulla Grupo Editor, Buenos Aires, 1998.

Fiebre por Dengue y otros virus hemorragicos

In the 1960s, many of the infectious diseases that had terrorized generations were tamed. After a century of advances, the leading killers of Americans both young and old were being prevented with new vaccines or cured with new medicines. The risk of death from pneumonia, tuberculosis (TB), meningitis, influenza, whooping cough, and diphtheria declined dramatically. New vaccines lifted the fear that summer would bring polio, and a global campaign was on the verge of eradicating smallpox worldwide. New pesticides like DDT cleared mosquitoes from homes and fields, thus reducing the incidence of malaria, which was present in the southern United States and which remains a leading killer of children worldwide. New technologies produced safe drinking water and removed the risk of cholera and other water-borne diseases. Science seemed unstoppable. Disease seemed destined to all but disappear. But the euphoria of the 1960s has evaporated. The microbes fought back. Those causing diseases like TB and malaria evolved resistance to cheap and effective drugs. The mosquito developed the ability to defuse pesticides. New diseases emerged, including AIDS, Legionnaires’, and Lyme disease. And diseases which had not been seen in decades reemerged, as the hantavirus did in the Navajo Nation in 1993. Technology itself actually created new health risks. The global transportation network, for example, meant that diseases like West Nile virus could spread beyond isolated regions and quickly become global threats. Even modern public health protections sometimes failed, as they did in 1993 in Milwaukee, Wisconsin, resulting in 400,000 cases of the digestive system illness cryptosporidiosis. And, more recently, the threat from smallpox, a disease believed to be completely eradicated, has returned along with other potential bioterrorism weapons such as anthrax. The lesson is that the fight against infectious diseases will never end. In our constant struggle against disease, we as individuals have a weapon that does not require vaccines or drugs, and that is the warehouse of knowledge. We learn from the history of science that “modern” beliefs can be wrong. In this series of books, for example, you will learn that diseases like syphilis were once thought to be caused by eating potatoes. The invention of the microscope set science on the right path. There are more positive lessons from history. For example, smallpox was eliminated by vaccinating everyone who had come in contact with an infected person. This “ring” approach to smallpox control is still the preferred method for confronting an outbreak, should the disease be intentionally reintroduced. At the same time, we are constantly adding new drugs, new vaccines, and new information to the warehouse. Recently, the entire human genome was decoded. So too was the genome of the parasite that causes malaria. Perhaps by looking at the microbe and the victim through the lens of genetics we will be able to discover new ways to fight malaria, which remains the leading killer of children in many countries. Because of advances in our understanding of such diseases as AIDS, entire new classes of antiretroviral drugs have been developed. But resistance to all these drugs has already been detected, so we know that AIDS drug development must continue. Education, experimentation, and the discoveries that grow out of them are the best tools to protect health. Opening this book may put you on the path of discovery. I hope so, because new vaccines, new antibiotics, new technologies, and, most importantly, new scientists are needed now more than ever if we are to remain on the winning side of this struggle against microbes.

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El amor en el ejercicio de la medicina

“Ningún bebedizo, infusión o tratamiento alguno  administrado al enfermo, surtirá más efecto que el amor y la constancia del médico por su paciente”.

 Sir. Francis Thomas

Muy elástica es la palabra Amor: se la estira y se la encoge, como a un chicle. ¿No es acaso el amor, el lenguaje universal, de la creación la sustancia?  En todas las religiones y creencias, y hasta en el tantra hindú, el amor juega un papel de primer orden. Otra cosa es la atracción entre los sexos, indispensable para la conservación de la especie. Nos referiremos a continuación al amor superior, al amor universal: “Ama a tu prójimo como a ti mismo”.

Es cierto, y así lo he entendido, que en innumerables ocasiones, amor hemos brindado, sin plena conciencia tener de lo que es. Cuando a un paciente largas horas se le dedica,  para su problema entender y ayudarlo a resolver,  es amor lo que se le está brindando, siempre y cuando, de todo corazón haya sido realizado.  Sin el amor, cuando se actúa sólo cumpliendo un deber, un deber, que la profesión, la moral, la ética o la religión imponen,  el ejercicio profesional es diferente: el corazón está ausente. De amor hablar sólo se puede, cuando este ejercicio,  del corazón proviene,  cuando el tener conciencia de haber ayudado a alguien, es la recompensa. Es cuando se habla de vocación. Y cuando no se la tiene, sí, la medicina se la puede ejercer, pero sin amor, su ingrediente más sublime, a la enfermedad, más de una vez, no se la podrá vencer. Amor con cortesía no confundamos. El amor más allá de la cortesía va, y sólo es posible, cuando al enfermo, como una persona íntegra, con nombre y apellido es tratado,  cuando… tanto en su parte corporal como en la espiritual, en su psique nos adentramos. No es esto, lo que estamos viendo en los tiempos que corren. Estamos viendo una medicina cada vez más tecnificada, en la cual el enfermo, como ser humano único e irrepetible, en secciones y subsecciones fracturado, una entelequia a ser ha pasado. El enfermo con una dolencia grave, o que él la considera así, temiendo morir, o asediado por dolores,  busca desesperadamente al médico, para que lo salve, para que lo alivie. Representa esto para el médico, una inmensa responsabilidad. Que no es posible cumplir, sin un vínculo de amor de afecto.  El único puente, para al paciente llevarle, la confianza y la esperanza que tanto necesita. Exceptuadas de lo expresado quedan, las emergencias, especialmente las quirúrgicas.  Basta con observar, la cara del enfermo, cuando su médico entra al cuarto donde yace, dominado por su enfermedad. Con los ojos fijos en él, tratando de adivinar lo que piensa; atento a cada gesto, a la expresión de su cara. Y cuan bien se siente, cuando este, parece sólo tener tiempo para él (o ella) y mirándolo (a) directamente a sus ojos, se sienta a su lado; atentamente, sin prisa, la historia clínica revisa, indagando si las indicaciones fueron cumplidas, si los síntomas y signos de la enfermedad persisten, si han mejorado o han empeorado, realizando las anotaciones correspondientes, allí, a la cabecera del enfermo. Luego cariñosamente le pone la mano sobre su brazo y con afecto, la situación le explica, transmitiéndole optimismo, confianza, esperanza. Este trato afectuoso obra milagros. Es lo que el enfermo realmente necesita, tanto más, si su enfermedad con grandes sufrimientos cursa, y sobre todo,  si realmente grave es su situación, y su vida peligra. Crítica la relación médico-paciente se torna, cuando se trata de casos terminales, cuando engañar al enfermo sólo trae como consecuencia, que este pierda la confianza y el médico, por haber mentido mal se siente. Es en estos casos, cuando sólo el amor es capaz de tender un puente. Indispensable es sentarse a su lado, preguntarle detalladamente, que es lo que siente, oír con atención sus quejas, ofrecerle y explicarle, las medidas que se van a tomar para aliviarlo, y con una actitud enérgica y positiva, contarle, según el caso un chiste,  o algo que hacia otro lado, pueda desviar sus pensamientos. Asegurándole estar pendiente de él, y la posibilidad contactarlo,  cuando lo considere necesario, es reconfortante.  Dentro de lo posible, lograr que al despedirse, en la cara del enfermo una sonrisa, quede dibujada. No hay regla alguna para esta actuación: basada en el amor, girá espontáneamente, de acuerdo al desarrollo de la entrevista. Para el médico mantener esta actitud de amor por su profesión, se requieren condiciones muy especiales, condiciones con las cuales se nace. En el más amplio sentido de la palabra, un apostolado es, de la medicina el ejercicio. Cuando otros intereses a los del enfermo, en el ejercicio profesional afloran, ya de médico es difícil hablar. En la antigüedad, la medicina se aprendía al lado del maestro.  Él escogía sus discípulos, y se cuidaba de seleccionarlos muy rigurosamente. Hoy en día los criterios de selección, eventualmente dejan mucho que desear. No siempre se investiga, si una verdadera vocación existe. En la masificación de la medicina, el amor no tiene cabida,  y con harta frecuencia, al enfermo en una cosa, en un objeto lo convierte; hasta su nombre y apellido pierde. Y del tiempo no se dispone, para las mínimas expectativas espirituales del enfermo, cubrir; no quedándole a este otra alternativa, que en una trágica  e inhumana soledad hundirse. Cada vez más la medicina, que originariamente era fundamentalmente un arte, se ha convertido en una actividad altamente técnica, en una actividad empresarial.  Y es cuando el amor del médico se desvía, para centrarse preferiblemente, sobre le técnica que domina. Cada vez más precarias, han de ser, las condiciones humanísticas de la medicina moderna. Enormes han sido los avances de la profesión, extraordinarios los éxitos, que hoy en día alcanzar son posibles,  pero, proporcional ha sido, el descenso en su nivel humanístico.  La posibilidad de entablar un lazo afectivo, con cada uno de los pacientes, especialmente con los que más lo necesitan, imposible es hoy en día: no hay tiempo para ello. Y de allí nacen en gran parte,  errores en el diagnóstico y en el consiguiente tratamiento;  a veces con resultados fatales. La falta de una relación médico-paciente satisfactoria, es la que ha impulsado el auge de los psiquiatras; que cuando no dominan la medicina interna, también fallan, catalogando de psicosomáticas,  a enfermedades orgánicas importantes.Ya el médico de cabecera no existe. De un especialista a otro el paciente es referido, sin encontrar quien sin escatimar esfuerzos, con afecto se interese por él, hasta que su problema haya sido resuelto. De tiempo no se dispone, para a la enfermedad quitarle la máscara, para reconocerla, para llegar a un diagnóstico. Impersonalmente, sólo a través de exámenes complementarios, hasta los más complejos y costosos, se trata a la dolencia diagnosticar. Fatal error, que hasta la vida, al enfermo le puede costar. Poniendo a la medicina a un nivel de costos,
que sólo muy pocos pueden sufragar.

 

Arte y ciencia es la medicina. 

Un equilibrio, una armonía entre las dos es indispensable que exista.
El arte no es cuantificable, se aprende ejerciéndolo,  y para llegar a dominarlo algún día, si es que esto fuese posible, el amor es imprescindible. Sin amor, una relación médico-paciente efectiva es imposible.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Perinatal y Retinopatía del Prematuro

Abstract:

Fetal and neonatal inflammation is associated with several morbidities of prematurity. Its relationship to retinopathy of prematurity (ROP) has not been investigated. Our objective was to determine the relationship between cytokine levels and ROP in the first three postnatal weeks. Data for this study were derived from the NICHD Cytokine Study. Dried blood spots were obtained from infants <1000g on days 0-1, 3±1, 7±2, 14±3, and 21±3. Infants were classified into three groups – No, Mild, and Severe ROP. Multiplex Luminex assay was used to quantify 20 cytokines. Temporal profiles of cytokines were evaluated using mixed effects models after controlling for covariates. Of 1074 infants enrolled, 890 were examined for ROP and 877 included in the analysis. ROP was associated with several clinical characteristics on unadjusted analyses. Eight cytokines remained significantly different across ROP groups in adjusted analyses. IL-6 and IL-17 showed significant effects in early time periods (D0-3); TGF-β, brain derived neurotrophic factor (BDNF), and regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted (RANTES) in later time periods (D7-21) and IL-18, C-reactive protein (CRP) and neurotrophin-4 (NT-4) in both early and later time periods. We conclude that perinatal inflammation may be involved in the pathogenesis of ROP.

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Enfermedades Infecciosas basadas en evidencia

* Publisher: BMJ Books

* Number Of Pages: 336
* Publication Date: 2009-09-28
* ISBN-10 / ASIN: 1405170263
* ISBN-13 / EAN: 9781405170260
* Format: pdf
* Size: 2.42 mb

Product Description:

The fully updated Second Edition of this case-led text provides an excellent introduction to evidence-based Clinical Practice for the major areas of infectious disease management. The new edition takes on a brand new design and focus, making the book more accessible to junior doctors in infectious diseases and microbiology and general internists.

Edited and written by the world’s leading infectious disease specialists, Evidence-Based Infectious Diseases contains thoroughly revised clinical chapters, reporting on all new major trials and is ideal for; trainees and clinical instructors in infectious diseases and microbiology, internal medicine physicians and public health physicians.
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Estado actual del diagnóstico por imagen en pediatría

Dres. Silvia Moguillansky
Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.

Prólogo

Durante el siglo XX el diagnóstico por imágenes sufrió un extraordinario crecimiento y es hoy un complemento esencial de la práctica clínica. En el siglo XXI continuará creciendo con un nuevo e importante rol en la práctica diaria y un gran desarrollo, especialmente asociado a la biología molecular. Tendrá un rol central en la educación médica general y en los procedimientos terapéuticos no invasivos. Para acompañar este desarrollo y que la especialidad se mantenga intacta se necesitará líderes que elaboren diferentes estrategias para construir puentes entre la radiología tradicional y los nuevos métodos de diagnóstico para evitar la mala utilización de los mismos. Este crecimiento esta unido a un gran aumento de los costos en inversión y en su utilización. El acceso a nueva tecnología hoy es igual a más gasto. Esto, no quiere decir que no accedamos a ella. Hay que racionalizar sin perder de vista el ser humano.

Nos es muy difícil a los que vivimos en países ¨emergentes¨ luchar en las indicaciones de las prácticas contra la bibliografía referente a protocolos elaborados en los países desarrollados de América. No se trata de obtener una imagen más linda o todas las imágenes de una misma patología sino de hacer el diagnóstico con la menor invasividad y al menor costo.
El rol del hospital público es cada día más importante en la confección de Normas y Protocolos de estudios ya que puede ¨aislarse¨ del rédito económico. Esta tarea, es  más fácil en el paciente pediátrico por que el pediatra tiene conciencia de disminuir la ¨invasión¨ al paciente.

La Tecnología esta incorporada en nuestras vidas. Las computadoras hacen  algunas cosas mejor pero no pueden solucionar todos los problemas ni hacer las cosas más fáciles. De lo mismo se trata con las imágenes, debemos aceptar y realizar el uso apropiado de la nueva tecnología.

Sin aislarnos de la situación crítica de nuestro país no debemos negar el acceso a ella, sino adecuarla a nuestra realidad en el marco de un sistema de redes.

Hemos elaborado Directrices, basadas en “La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos», publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido y actualizadas por nuestra experiencia de 18 años en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes en un Hospital de Alta Complejidad y la bibliografía.

Las Directrices son pruebas complementarias útiles, aquellas cuyo resultado —positivo o negativo— contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación. Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices: Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas.

Como vemos, una directriz no es una imposición rígida en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que deberá usted comentar cualquier problema con los radiólogos.

La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchos estudios en esta materia cambiante. Concretamente, los expertos han elaborado una metodología detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices. Si se sigue dicha metodología, la elaboración de cada directriz con base científica sólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Semejante inversión de tiempo y recursos resulta poco práctica. Sin embargo, en la preparación de estas recomendaciones se ha respetado gran parte de la filosofía de la metodología para la preparación de directrices. En particular, se ha procedido a amplias revisiones bibliográficas y al análisis de referencias clave.

Introducción

El increíble desarrollo tecnológico en el campo de las imágenes diagnósticas y terapéuticas en los últimos años ha diversificado la cantidad de estudios posibles de realizar al paciente. Para los médicos tratantes no siempre resulta fácil decidir si es suficiente para el diagnóstico la Rx. convencional o es necesario recurrir a  exámenes mas complejos, cada día mas variados, cuyas indicaciones y rendimiento a veces no aparecen tan claras como sería deseable.

Para conseguir una interpretación y  diagnóstico correctos requiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clínicos del niño, del método, de la anatomía radiológica y de los signos patológicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en la edad pediátrica.
Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.

Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son:

1. Repetir exámenes que ya se han realizado, (en otro hospital, en urgencias, en consultas externas) por lo que hay que intentar conseguir los estudios anteriores si los hubiera.

2. Pedir exámenes que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.

3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia, antes de que evolucione la enfermedad o se resuelva.
4. Pedir exámenes inadecuadas, es conveniente consultas con el Radiólogo o Médico Nuclear pues la técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan muy rápidamente

5. No dar la información clínica necesaria para pedir la exámenes, que pueden dar lugar a que se utilice una técnica inadecuada.

6. Exceso de exámenes complementarias, a veces por presión de los familiares del niño.

El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual de la práctica médica y se justifica por las claras ventajas que representa para el paciente. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del medio pero la gran mayoría es debido a actos médicos.

Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas radiológicas innecesarias.
En la tabla I se comparan las dosis efectivas de varias exploraciones radiológicas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.

Procedimiento diagnóstico	Dosis efectiva característica (mSv)	Nº equivakente Rx de tórax	Periodo equivalente aproximado de radiación natural de fondo
Rx extremidades (Excluidas las caderas)	< 0.01	< 0.5	1.5 días
Tórax	0.02	1	3 días
Cráneo	0.07	3.5	11 días
Columna dorsal	0.7	35	4 meses
columna lumbar	1.3	65	7 meses
Pelvis	0.7	35	4 meses
Abdomen	1.0	50	6 meses
Urograma Excretor	2.5	125	14 meses
Esofagograma	1.5	75	8 meses
SEGDuodenal	3	150	16 meses
Colon por Enema	7	350	3.2 años
TAC de cráneo	2.3	115	1 año
TAC de tórax	8	400	3.6 años
TAC de abdómen	10	500	4.5 años

(La radiación de fondo media en Argentina es de 2.3 mSv por año)

T A B L A  I- Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

En la Tabla II se puede observar la clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen
 

Clase	Dosis efectiva (mSv)	Ejemplos
0	0	Ecografía, RM
I	< 1	Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis
II	1 - 5	(por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello
III	5 - 10	TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaco)
IV	> 10	Algunas pruebas de MN (por ejemplo PET)

 Tabla II  Fuente: directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) UK

La Comunicación con un servicio de Diagnóstico por Imágenes

Cuando se envía a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de un especialista. Dicha opinión debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.

Para evitar cualquier error de interpretación, las solicitudes deberán estar debidamente realizadas y con letra legible, explicando porqué se pide la exploración, aportando los suficientes datos clínicos para que el especialista en Diagnóstico por Imágenes pueda resolverle los problemas del paciente mediante la exploración radiológica.

Técnicas de Diagnóstico por Imágenes

A Modo de introducción es importante conocer la producción anual de nuestro Hospital. En el 2005 fue de 105.077 prácticas, equivalente a 288 prácticas diarias, funcionando las 24 hs del día con personal Médico y Técnico, el 54% fueron pacientes ambulatorios, 30%  internados y el 15 % de Emergencias. Repartidas en: Rx. Convencional: 67% y 33 % de estudios, de estos, 20 % fueron Ecografía, 4 % estudios radiológicos, 7.5 % TC y 1.5 % prácticas de Intervencionismo). De los estudios de RMI y MN no se tienen datos fidedignos por no tener registros de lo que se deriva al sector privado de pacientes con cobertura.
Las exploraciones más solicitadas son las de radiología convencional ocupando el primer lugar la radiografía de tórax, seguida por las del esqueleto. El principal inconveniente es que su uso expone a radiación ionizante al paciente, aunque sus beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un uso adecuado de las mismas.La ecografía, dada su inocuidad al no suponer radiación ionizante para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de imagen mas utilizada para el diagnóstico. Es además una técnica económica, rápida, fiable e incruenta por lo que se convierte en una exploración inicial excelente en muchos casos. La alta resolución que se obtiene con los equipos más modernos y el empleo del Doppler-color permite la caracterización de muchas masas y facilita la realización de estudios intervencionistas como las biopsias, drenajes etc. Por sus ventajas  suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, TC) no están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas, y si el resultado tendrá repercusiones en la actitud terapéutica.
Los estudios de TAC se han visto mejorados con el uso de los actuales equipos helicoidales de uno o varios cortes, que permiten recoger datos volumétricos en un tiempo más reducido.

En determinados procesos compite con la RMI por lo que conviene consultar con el médico Radiólogo para elegir la mejor opción, teniendo en cuenta que la TAC supone irradiación ionizante para el paciente. Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TAC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos del tórax y abdomen. Es la exploración idónea para los traumatismos craneales y accidentes cerebrovasculares. Permite la monitorización de drenajes y biopsias. Como la Resonancia Magnética no utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirse esta técnica a la TAC cuando se dispone de ambas y ofrecen información similar. La RMI ofrece mas información que la TAC en los  trastornos intracraneales (salvo traumatismos o accidentes cerebrovasculares), en el canal espinal y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos. Como contrapartida existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RMI no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera; por eso todas las peticiones de RMI deberían consultarse con un Radiólogo.

La complejidad de la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) se debe a que se basa en unos principios físicos diferentes a los otros métodos de imagen médica, como los ultrasonidos o los que utilizan rayos X y la  medicina nuclear. La formación de las imágenes se complica además por los múltiples parámetros que se pueden variar para su adquisición. La obtención de diferentes planos y proyecciones anatómicas exigen nuevos conocimientos de anatomía e incluso de la patología.

El fenómeno de la Resonancia Magnética Nuclear se basa en la propiedad que tienen los núcleos del hidrógeno (H) de absorber selectivamente la energía de radiofrecuencia (RF), cuando se someten a un campo magnético intenso. Podríamos llamarlo pulso de excitación.

Las ventajas más importantes de la RMI son:

a) el ser una técnica exenta de radiación ionizante,

b) el tener una excelente resolución de contraste, aproximadamente un 500% más que la tomografía computarizada (TC). Además el contraste es regulable no solo por software, sino creando nuevas imágenes con diferentes escalas de grises que son expresión de propiedades intrínsecas de los tejidos. Esto se consigue mediante el empleo de diferentes secuencias de pulsos, las cuales son un factor operador dependiente. De aquí que la RMI sea muy sensible para detectar lesiones siempre que conlleven un cambio en la cantidad del agua tisular y que permita una representación visual de estructuras anatómicas que hasta ahora no eran visualizadas o solo tras la introducción de contrastes artificiales (meniscos, cartílago articular, tendones, ligamentos, quiasma óptico, etc.),

c) el permitir una representación de la anatomía en cualquiera de los tres planos ortogonales, pero no por reconstrucción sino por toma directa de datos originales en esa proyección, con toda la resolución espacial, de contraste y campo de visión de una imagen original,
d) la sensibilidad de la RM al flujo vascular. La sangre es el tejido más rico en protones del organismo, pero al encontrarse en movimiento y atravesar los planos, en los que se está produciendo la excitación por la RF y dependiendo de su dirección con respecto al plano de examen y de su velocidad (arterial o venosa) puede aparecer en la RM bidimensional como una región sin señal (negro) o con una señal de gran intensidad (blanco),
e) la ausencia de artefactos creados por la transmisión de su señal a través del hueso.

Estas ventajas, se traducen en importantes contribuciones diagnósticas, que la sitúan como el método de elección en el examen de determinados órganos como el tronco encefálico, el cerebro, la médula espinal, determinadas estructuras anatómicas como el espacio subaracnoideo, ligamentos, cartílagos, tendones y sinovial articular y determinadas zonas topográficas del organismo como la médula ósea del interior de los huesos, la unión cérvico dorsal, la base del cráneo. Las principales indicaciones de la RM son: la patología del sistema nervioso central (mielinización, enfermedades neurodegenerativas, anomalías, tumores, procesos inflamatorios etc.); la patología torácica (mediastino incluido corazón y grandes vasos); la patología abdominal (especialmente tumores), patología osteo-musculo-articular (tumores, procesos inflamatorios, afecciones hematológicas) por último recordar el papel diagnóstico como complemento a la ecografía en el diagnóstico intraútero de las malformaciones fetales.

Hay algunas contraindicaciones claras de la RMI como la existencia de cuerpos extraños metálicos infraorbitarios, marcapasos, implantes cocleares etc. Por eso el las normas de seguridad deben cumplirse estrictamente. Antes de realizar un estudio con RM hay que complementar un cuestionario donde conste toda la información que haga referencia a intervenciones quirúrgicas previas y la posibilidad de que existan grampas e implantes metálicos. Cuando se accede a la sala del imán, no debe existir ningún objeto metálico en el paciente, ni parches cutáneos, tatuajes, aros para evitar las quemaduras por la radiofrecuencia (RF).

La Medicina Nuclear  es una especialidad lamentablemente independiente, el diagnóstico y el tratamiento está reservado a los especialistas de MN. En Estados Unidos la MN forma parte de los servicios de diagnóstico por imagen junto con la radiología.

Podemos definirla como la rama de la medicina en la que se utilizan las propiedades de materiales radiactivos y estables, para investigar procesos fisiológicos y bioquímicos, normales o no, así como para diagnosticar y tratar procesos patológicos que afectan al organismo.

En la tabla II se indican las dosis efectivas en milisieverts (mSv) de algunos exámenes habituales de MN utilizados en Pediatría, su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.

Procedimiento MN (Gammagrafías)	Dosis efectiva característica (mSV)	Número equivalente de Rx de tórax	Período equivalente aproximado de radiación natural de fondo
Renal (Tc - 99m)	1	50	6 meses
Tiroidea (Tc - 99m)	1	50	6 meses
Ósea (Tc - 99m)	4	200	1.8 años

Los datos funcionales que aporta la MN son muy valiosos, tanto del riñón, como cerebral o cardíaco. Sin efectos hemodinámicos ni tóxicos, y con dosis de radiación aceptablemente bajas.

Las técnicas con glóbulos blancos y rojos marcados, se realizan en pocos lugares privados con un costo significativo. El avance tecnológico, el desarrollo de nuevos fármacos y el uso de técnicas adecuadas para niños han contribuido en el diagnóstico precoz y preciso, en la patología nefrourológica, tiroidea benigna o maligna, detección de metástasis óseas en la patología tumoral prevalente en la edad pediátrica como neuroblastoma o tumores óseos.

A estas aplicaciones, se agregan como consecuencia de la introducción de nuevos radio fármacos que actúan a un nivel molecular conocido, una tendencia significativa en el empleo de los mismos con fines terapéuticos Pudiendo inclusive emplearse en forma combinada con otras modalidades de tratamiento, tales el caso de I-131.MIBG y quimioterapia en el neuroblastoma de alto riego, en linfomas radioinmunoterapia y quimioterapia.

Las técnicas de imágenes incluyen la Gammagrafia dinámica y planar estática, la tomografía computarizada con emisión de fotón único o simple (SPECT y tomografía de emisión de Positrones ( PET). Las imágenes SPECT muestran la distribución del isótopo radiactivo con precisión en tres dimensiones. Las aplicaciones pediátricas incluyen el estudio renal, esquelético, miocárdico y cerebral. EL PET valora la fisiología del tejido regional con isótopos emisores de positrones de elementos biológicamente importantes como oxígeno, nitrógeno, y adicionalmente el fluor l8, que puede sustituir al hidrógeno en muchas biomoléculas. La demostración de la alteración de la actividad metabólica en tumores, miocárdico isquémico o zonas epileptógenas, indican su utilidad y aplicaciones clínicas.

Estos avances tecnológicos (principalmente PET), el constante desarrollo de nuevos radiofármacos, o bien, la optimización del uso de los ya disponibles,  facilitan el crecimiento de una nueva gama de estudios a nivel molecular, con importante aplicación en Oncología, ej: octreotide marcado con Indio-111, que nos permite localizar receptores de somastostatina (principalmente presentes en la corteza cerebral, hipotálamo, páncreas y tracto gastrointestinal); glucosa marcada con Fluor –18 (F-18-FDG), que refleja el metabolismo de la glucosa después de su administración,  I131-MIBG empleado en procesos tumorales que expresen mecanismo de captación uptake-1 y de almacenamiento vesicular; este último también es utilizado en  protocolos de terapia combinada con quimioterápicos en el tratamiento de neuroblastoma de alto riesgo. Sin embargo, la limitación principal  para la disponibilidad de este equipamiento de última generación (PET coincidente o dedicado, que permiten la fusión de imágenes moleculares y anatómicas), está dada por el alto costo de su adquisición y su funcionamiento.

La Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente traumática) es un ámbito de la radiología se encuentra en amplia expansión. Todos los servicios de radiología clínica llevan muchos años realizando angiografías e intervenciones que se les asocian (como la angioplastia), pero recientemente están surgiendo nuevas técnicas. La mayor parte de los abscesos abdominales se tratan actualmente mediante técnicas quirúrgicas de evacuación percutánea con monitorización radiológica. Del mismo modo, la mayoría de las biopsias hepáticas las realizan radiólogos (con monitorización ecográfica). Las biopsias de ganglios linfáticos son habituales en casi todos los servicios de ecografía y de TC. Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campo de aplicación de la radiología intervencionista. Entre estas innovaciones figuran:

• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia (a menudo, bajo control por TC).

• Colocación percutánea de una prótesis

• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo control radiográfico).

• RMI quirúrgica con imágenes «en tiempo real» que permiten monitorizar los actos terapéuticos.

Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución varían mucho en función de los recursos humanos y materiales disponibles. Sigue un exceso de riesgo ligero, comparado con el elevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi1 por 3), que las ventajas que puede acarrear una exploración por imágenes suelen compensar con creces.

Pediatria Cardiologica 2009 de Anderson

Un libro muy completo y excelente es la pediatria de Anderson en su tercera edicion, nos trae la etiologia, fisiopatologia y tratamiento de la mayoria de las afecciones de forma clara pero sobre todo muy ilustrativa con graficoa a full color que no deberiamos dejar de leer.La obra es extensa y larga por lo que la hemos dividido en tres partes que usted luego de bajarlos tendra que pegarlos.

Descargar. Cardiologia pediatrica de Anderson: Parte 1  Parte 2  Parte 3

Pediatria Practica

Un libro de texto completo de la pediatría en el que se describen las enfermedades de la infancia en el contexto de los determinantes sociales de la enfermedad, tales como los orígenes genéticos y los factores sociales. El énfasis está en el diagnóstico diferencial de un punto de vista acorde al problema que se presenta, por lo que es adecuado para cualquier problema de aprendizaje basado en el estilo de un programa de estudios. El libro consta de dos partes o volumenes y es de mucho interes para nosotros los pediatras.

Un buen comienzo como un manual de introducción a la pediatría. El formato es fácil de usar y los puntos prácticos y ejemplos clínicos son de  ayuda a los lectores a consolidar sus estudios en la escuela.

Descargar: Pediatria Practica Vol. 1  Pediatria Practica Vol. 2

 

Fluidos y Electrolitos en Pediatria

Durante más de una década, no ha habido recursos para guiar al profesional, aprendiz o aliados del profesional de la salud en este importante campo de la pediatría. Estos trastornos se tratan cada día con los niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales, unidad de cuidados intensivos pediátricos, unidades de hospitalización,  unidades quirúrgicas (hospitalaria y ambulatoria), las salas de emergencia o en el ámbito ambulatorio.

Líquidos y electrolitos en Pediatría: Un Manual integral es un compendio completo de información de fácil acceso para los pediatras, médicos de familia, residentes, estudiantes y profesionales de la salud. El manual será un "ir a la" fuente de las tablas o información sobre cualquier aspecto del metabolismo de la base de líquidos, electrólitos y ácidos para la pediatría general / los médicos de familia / residentes / estudiantes de medicina o enfermeros o las especialidades médicas o quirúrgicas.

Con el fin de lograr el objetivo como el "libro de texto" en esta disciplina, cada capítulo del libro se divide en las siguientes áreas: Definición y fisiopatología, síntomas, diagnóstico y causas, tratamiento y escenarios representativos. Presentación de casos y problemas (6-10) para ilustrar los puntos clave dentro del capítulo. Los escenarios se trata de abarcar los problemas más comunes que se presentan en pediatría.

Este libro tendrá una información única, con extensas tablas, listas y algoritmos que detalle las características clínicas de todo el espectro del metabolismo del agua, los trastornos de los electrolitos y alteraciones en la homeostasis ácido-base por edad (lactantes, recién nacidos, niños y adolescentes) que se no disponibles en ningún otro libro de texto.

Descargar Libro: Fluidos y Electrolitos en pediatria

Cochrane review: Oral zinc for treating diarrhoea in children

La diarrea causa alrededor  de dos millonesde muertes en niños cada año. Los suplementos de zinc podrían ayudar a reducir la duración y severidad de la diarrea, y es recomendado por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF. Para evaluar los suplementos de zinc por vía oral para el tratamiento de niños con diarrea  aguda o persistente en noviembre de 2007, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Infectious Diseases Group Specialized , CENTRAL (The Cochrane Library 2007, número 4), MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, mRCT, y listas de referencias. También se estableció contacto  estudios Randomizados  controlados aleatorios que comparaban los suplementos de zinc oral (5 mg / día de cualquier duración) con placebo en niños de un mes a cinco años con diarrea aguda o persistente. Ambos evaluaron la elegibilidad de los ensayos y calida metodológica, se extrajeron y analizaron los datos, y se redactó la revisión. La duración y severidad de la diarrea fueron los resultados primarios. Resumimos los resultados dicotómicos mediante el riesgo relativo (RR) y los resultados continuos mediante las diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza del 95% (IC). En su caso, se combinaron los datos de los meta-análisis (utilizando el fijo o modelo de efectos aleatorios) y evaluaron los ensayos heterogenicidad. Dieciocho estudios con 6165 participantes cumplieron los criterios de inclusión. En la diarrea aguda, el zinc resultó en una menor duración de la diarrea (MD -12.27 h, IC 95%: -23,02 a -1,52 horas; 2741 niños de 9 ensayos), y menos diarrea en el día tres (RR 0,69, IC 95%: 0,59 a 0,81 ; 1073 niños, 2 ensayos), el día cinco (RR 0,55, IC 95%: 0,32 a 0,95; 346 niños, 2 ensayos), y el día siete (RR 0,71, IC 95%: 0,52 a 0,98; 4.087 niños, 7 ensayos). Los cuatro ensayos (1458 niños) que informaron sobre la gravedad de la diarrea utilizan diferentes unidades y puntos de tiempo, y el efecto del zinc es menos claro. Los análisis de subgrupos por edad (sólo los ensayos con los niños de menos de seis meses) no mostró ningún beneficio con zinc. Los análisis de subgrupos según el estado nutricional, región geográfica, la deficiencia de zinc de fondo, el tipo de zinc, y el establecimiento de estudio no afectan los resultados de importancia. Además, el zinc redujo la duración de la diarrea persistente (MD -15.84 h, IC 95%: -25,43 a -6,24 horas; 529 niños, 5 ensayos). Pocos ensayos informaron sobre la gravedad, y los resultados fueron inconsistentes. Ningún ensayo informó eventos adversos graves, pero los vómitos fueron más frecuentes en los tratados de zinc niños con diarrea aguda (RR 1,71, IC 95% 1,27 a 2,30; 4.727 niños, 8 ensayos). En las áreas donde la diarrea es una causa importante de mortalidad infantil, la investigación La evidencia muestra de zinc es claramente beneficioso para los niños de seis meses o los suplementos de zinc Oral para el tratamiento de la diarrea en niños en los países en desarrollo, millones de niños sufren de diarrea grave cada año. Esto es debido a la infección y la malnutrición, y muchos mueren por deshidratación debido a la diarrea. Dar líquidos por vía oral (con una solución de rehidratación oral) se ha demostrado que salvar vidas de niños, pero parece que no tienen ningún efecto sobre la duración de tiempo que los niños sufren de diarrea. Los niños en los países en desarrollo a menudo son deficientes en cinc. Los suplementos de zinc es un posible tratamiento de la diarrea, aunque puede tener efectos adversos si se administra en dosis altas. La revisión de ensayos identificó 18 ensayos que incluían a 6165 niños de todas las edades. El zinc redujo el tiempo que los niños mayores de seis meses, sufría de síntomas de la diarrea aguda o persistente. Sin embargo, no hubo datos suficientes para ver algún impacto en el número de niños que murieron. Más niños vomitó cuando se administra de zinc, pero se consideró que los beneficios superaban a estos efectos adversos. Zinc parecía no tener efectos en los niños menores de seis meses. En las áreas donde la diarrea es una causa importante de mortalidad infantil, la investigación muestra evidencia de zinc es claramente beneficioso para los niños de seis meses o más con enfermedades diarreicas.

Ver revision Cochrane: aqui

Nuevo boletín de la OMS sobre seguridad del paciente

Sale a la luz el primer número del Boletín sobre seguridad del paciente de la OMS, publicación trimestral que pretende dar una visión global de aspectos relevantes en el ámbito de la seguridad de los pacientes.

Leer texto completo: “Nuevo boletín de la OMS sobre seguridad del paciente”
Referencia:
WHO Patient Safety Newsletter
http://www.who.int/patientsafety/news_events/newsletter/en/index.html

Nuevas guias de practica clinica

GUÍA PRÁCTICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON LOS CATÉTERES INTRAVASCULARES

Clinical Infectious Diseases 2009; 49(1): 1-45.

La presente guía clínica, de excelente factura metodológica, es la actualización de la publicada en 2001 por la misma entidad. Presenta las nuevas evidencias disponibles con respecto a la amenazante situación clínica que se deriva de la permanencia prolongada de un cuerpo extraño (el catéter) en una vía vascular, con potencial para producir complicaciones severas en la evolución del paciente.

Descargar Guia:Guia diagnostico y manejo de las infecciones relacionadas a cateteres intravasculares.

CRIBADO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL PARA PREVENIR LA ENCEFALOPATÍA CRÓNICA

Pediatrics 2009; 124(4): 1172-7.

Los procedimientos de pesquisa de diversas afecciones en individuos aparentemente sanos son motivo de un intenso debate en todas las especialidades médicas. No escapa a esto la presencia de hiperbilirrubinemia en neonatos, por lo que la mencionada entidad revisó las evidencias disponibles y emitió su opinión al respecto de los riesgos de encefalopatía crónica en pacientes pediátricos en estas condiciones.

Descargar Guia: Cribado de la hiperbilirrubinemia neonatal.

El Chupete o "Pacificier": derribando el mito

 Hemos reproducido la siguiente entrada del blog: Pediatria Basada en pruebas este interesante articulo sobre le chupete y hemos modificado su titulo como derribando el mito, porque hasta la fecha en nuestro pais ha sido un mito este modalidad de succion no nutritiva y aferrandonos a la idea que esto influenciaria en la lactancia materna, como menciona el articulo ya la evidencia se esta montando al respecto y deberias de retomar el concepto de tratar a nuestros pacientes " con las mejores evidencias posibles "

En el último número de Evidencias en Pediatría queremos destacar el archivo valorado críticamente ¿Se afecta la lactancia materna por la recomendación del uso del chupete? basado en el ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y simple ciego de buena calidad (puntuación de 5 en la escala de Jadad) de Jenik y cols. Este trabajo, publicado en Journal of Pediatrics, concluye que la recomendación de ofrecer un chupete a partir de los 15 días no modifica la prevalencia ni la duración de la lactancia materna y, por tanto, su consejo de utilización para disminuir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es aplicable.
Queremos destacar en este sentido dos artículos previos publicados sobre el mismo tema en Evidencias en Pediatría hace tres años: el archivo "Usar el chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante” y la editorial anexa “¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante”. En la editorial se argumentaba que existen dos niveles sucesivos en la incorporación a la práctica médica de estos nuevos conocimientos sobre el potencial factor protector del chupete en el SMSL:
• La primera etapa haría referencia a no ser taxativo en desaconsejar el uso del chupete. La evidencia para ello ya está disponible en la literatura desde el año 2000 y ahora es reconocida como consenso en la mayoría de las revisiones recientes.
• La segunda etapa sería la recomendación del uso del chupete, lo que es aún motivo de discusión para algunos. Ya existen propuestas de racionalización de esta recomendación: 1) en niños con lactancia materna: ofrecer el chupete a partir de que se establezca claramente la lactancia materna (generalmente tras las 2-4 primeras semanas de vida); 2) en niños con lactancia adaptada: ofrecer el chupete desde los primeros días de vida, sobre todo porque se ha visto una relación mayor con SMSL en estas madres; 3) no es necesario volver a colocar el chupete si se cae durante el sueño; 4) no untar el chupete en soluciones dulces; y 5) retirar el chupete al llegar el año de edad.
Pese a lo “bueno, bonito y barato” del uso del chupete en la prevención del SMSL, la adopción de esta pauta sigue siendo tibia, cuando no contradictoria. En el documento de Previnfad sobre lactancia materna se indica expresamente “No se deben administrar suplementos cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente si no es que están médicamente indicados. No debe aconsejarse el uso de chupetes ni tetinas”, aunque en el documento sobre muerte súbita del lactante si se indica que “Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL”.
Las pruebas de la utilidad preventiva del chupete en el SMSL no son inferiores que las que llevaron a adoptar la medida preventiva de indicar a los lactantes dormir en decúbito supino. Sin embargo, la instauración de una u otra medida no han tenido la misma suerte, pese a los conocidos efectos secundarios ortopédicos asociados al "ponle a dormir boca arriba" (principalmente la plagiocefalia occipital deformativa, motivo del uso y abuso de cascos correctores) ya expuestos desde hace más de una década por nuestro propio grupo de trabajo. Sin embargo, la relación beneficios-riesgos de que los lactantes duerman boca arriba es claramente favorable. Similar al uso del chupete...

Así pues, ¿cuántas pruebas científicas serán necesarias para implementar en la práctica clínica el uso adecuado del chupete como medida preventiva para el SMSL?. Reconocemos algunas premisas en el mundo de la Medicina basada en pruebas: que sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia”, que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes y que la “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de vida y a los fármacos huérfanos.

De ahí el título de esta entrada de blog: no tendríamos que hablar de nada de esto si en lugar de un chupete fuera un "chupetezumab". Pero es sólo un chupete, un pacífico ("pacificier" en inglés) y barato objeto de goma, plástico o silicona, no un hipercaro anticuerpo monoclonal, off course.