Manual of Neonatal Care

This edition of the Manual has been completely updated and extensively revised to reflect the changes in fetal, perinatal, and neonatal care that have occurred since the fifth edition. In the Manual, we describe our current and practical approaches to evaluation and management of conditions encountered in the fetus and the newborn. We recognize that many areas of controversy exist, that there is often more than one approach to a problem, and that our knowledge continues to grow. In addition, this edition is the first collaborative effort with authors from two major neonatology programs, reflecting the move of two of the editors, Eric Eichenwald and Ann Stark, from Harvard to Baylor College of Medicine in Houston, Texas, and their ongoing collaboration with their colleague and co-editor John Cloherty.

The Children's Hospital Boston Neonatology Program at Harvard has grown to 56 attending neonatologists and 18 fellows who care for more than 28,000 newborns delivered annually at the Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC), the Brigham and Women's Hospital (BWH) (formerly the Boston Lying-In Hospital and the Boston Hospital for Women), Beverly Hospital, Metro West Medical Center, Saint Elizabeth's Hospital, South Shore Hospital and Winchester Hospital. They also care for the 650 neonates transferred annually to the NICU at Children's Hospital Boston for management of complex medical and surgical problems. Fellows in the Harvard Neonatal-Perinatal Fellowship Program train in addition to Children's Hospital, at Beth Israel Deaconess Medical Center, Brigham and Women's Hospital and Massachusetts General Hospital.

The Neonatology Program at the Baylor College of Medicine includes 33 attending neonatologists, 12 pediatrician hospitalists, and 16 fellows who care for approximately 19,000 newborns delivered each year at Saint Luke's Episcopal Hospital, The Methodist Hospital, Ben Taub General Hospital, Saint Luke's Community Medical Center at the Woodlands, Methodist Willowbrook Hospital, Twelve Oaks Medical Center, and East Houston Regional Medical Center. They also care for the approximately 2,200 infants admitted annually to the Newborn Center at Texas Children's Hospital for management of complex medical and surgical problems, including congenital heart disease. Fellows in the Baylor College of Medicine Neonatal-Perinatal Fellowship Program train at Texas Children's Hospital, Ben Taub General Hospital, and Saint Luke's Episcopal Hospital.

Programs in both institutions, The Children's Hospital Boston Advanced Fetal Care Center (in collaboration with the obstetrical programs of Beth Israel Deaconess Medical Center and Brigham and Women's Hospital) and The Texas Children's Fetal Center (in collaboration with the Texas Children's Hospital/Baylor College of Medicine obstetric program at Saint Luke's Episcopal Hospital) provide evaluation, genetic and obstetric fetal imaging and invasive diagnostics, and in utero or peripartum therapy to mother and child. Using interventional techniques, some problems are treated in utero to prevent neonatal disease.

Our commitment to values including clinical excellence, collaboration with colleagues, and support of families is evident throughout our book. The hospitals mentioned earlier are referral centers for pregnancies complicated by maternal illness, fetal abnormalities, and anticipated neonatal problems. Obstetricians and neonatologists work together to provide prenatal, perinatal, and neonatal care. This perinatal experience is reflected in the chapters on Fetal Assessment and Prenatal Diagnosis, Maternal Conditions that Affect the Fetus, and Genetic Issues Presenting in the Nursery.

The neonatal intensive care units (NICUs) at Children's Hospital Boston and Texas Children's Hospital provide telephone consultation to pediatricians at local community

P.xii

hospitals and facilitate advanced care for patients cared for by neonatologists at referring NICUs. Both programs transport and care for critically ill newborns throughout New England and Texas and the surrounding states. Frequent problems in this outborn population include perinatal asphyxia, congenital heart disease, severe respiratory disorders, malformations, surgical emergencies, and metabolic disorders. The practical approaches we have developed to address these problems are described in the Manual.

Close involvement with the families is valued in our NICUs. This is reflected in the chapters on Breast Feeding, Developmentally Supportive Care, Management of Neonatal Death and Bereavement Follow Up, and Decision Making and Ethical Dilemmas.

We acknowledge the efforts of many individuals to advance the care of newborns and the training of physicians in newborn medicine. We are indebted to Clement Smith and Nicholas M. Nelson for their insights into newborn physiology and to Stewart Clifford, William D. Cochran, John Hubbell, and Manning Sears for their contributions to the care of infants at the Boston Lying-in Hospital. We thank the former and current directors of the Newborn Medicine Program at Harvard, H. William Taeusch Jr, Barry T. Smith, Michael F. Epstein, Merton Bernfield, Ann R. Stark, Gary A. Silverman, and Stella Kourembanas, and the former directors of the Baylor College of Medicine Neonatology Program, Murdina M. Desmond, Arnold J. Rudolph, Thomas N. Hansen, and Leonard E. Weisman, for their dedication to the training of physicians in the care of newborns.

We appreciate our many colleagues for their contribution of chapters or for permission to use data, illustrations, or tables. We thank the fellows of the Newborn Medicine Program at Harvard and Baylor College of Medicine Newborn Program for their hard work caring for infants and families and their field testing of the approaches to care discussed in the Manual. We thank Mica Astion and LaToya Graves for their secretarial work and administrative assistance without which this would have been an impossible task. We also thank Ryan Shaw, Alicia Jackson, and Sonya Seigafuse of Lippincott Williams and Wilkins for their invaluable help.

We dedicate this book to Mary Ellen Avery for her contributions to the care of infants all over the world and to the personal support and advice she has provided to so many, including the editors. Finally, we gratefully acknowledge the nurses, residents, parents, and babies who provide the inspiration for and measure the usefulness of the information contained in this book.

Descargar el libro:  Manual of Neonatal Care (6th Ed. 2008).

Cafeina para apnea del prematuro

La cafeína es una xantina de origen natural, utilizada como estimulante del sistema nervioso central o como estimulante respiratorio. También se utiliza como diurético suave. Otros derivados xantínicos incluyen la teofilina, que se utiliza como broncodilatadora y la teobromina. A menudo la cafeína se combina con analgésicos o derivados del alcaloide ergotamina para el tratamiento de la migraña y otros tipos de cefalea. La cafeína también se comercializa en productos utilizados para tratar el mareo o obesidad.

Clínicamente se utiliza tanto por vía oral como parenteral como estimulante respiratorio en neonatos con apnea de prematuridad. La cafeína reduce la frecuencia de los episodios apneicos entre un 30-50% en las 24 horas siguientes a su administración. La cafeína se prefiere a la teofilina en los neonatos debido a la facilidad de una administración una vez al día y la de una ventana terapéutica bastante amplia. En algunos países también se prescribe por vía parenteral para el tratamiento de la apnea de los prematuros.

Mecanismo de acción: la cafeína es un estimulante directo y moderado del sistema nervioso central y también estimula el corazón y el sistema cardiovascular. Le teofilina, estructuralmente parecida, comparte algunas de sus propiedades y se utiliza ampliamente en el tratamiento de enfermedades pulmonares. Tanto la cafeína como la que teofilina son estimulantes del sistema nervioso central siendo la segunda mucho más potente que la cafeína, particularmente a altas concentraciones.

La cafeína también estimula el centro respiratorio medular y relaja el músculo bronquial liso. También estimula el músculo voluntario y la secreción gástrica de ácido, aumenta el flujo sanguíneo renal y tiene propiedades diuréticas moderadas. Mientras que las respuestas clínicas a la cafeína son bien conocidas, los mecanismos celulares son bastante inciertos. Se han propuesto varias teorías: a altas concentraciones la cafeína interfiere con la captación y el almacenamiento del calcio por el retículo sarcoplásmico del músculo estriado. Esta acción explicaría los efectos de la cafeína sobre el músculo cardíaco y esquelético pero no parece que las concentraciones necesarias se obtengan después de dosis clínicas. Actualmente se cree que las xantinas actúan como antagonistas de lo receptores de adenosina. La inhibición de las fosfodiesterasas y la acumulación subsiguiente de nucleótidos cíclicos tampoco parece que sea posible a las concentraciones clínicas.

La adenosina actúa como un autacoide, y dado que prácticamente todas las células contienen receptores para la adenosina, los efectos clínicos son muy complejos. Inhibe la liberación de neurotransmisores y sus efectos pre- y post-sinápticos. El antagonismo de lo receptores de adenosina por la cafeína podría de esta manera promover la liberación de neurotransmisores, explicando los efectos estimulantes de la cafeína. Recientemente se ha descrito un síndrome asociado a la a la abstención a la cafeína. Es posible que las manifestaciones de la abstención a la cafeína sean secundarias a la depresión de las catecolaminas o de un neurotransmisor

Los siguientes mecanismos de acción han sido descritos para la acción de la cafeína en la en apnea de los prematuros: una estimulación de centro respiratorio, un aumento de la ventilación, una disminución del umbral a la hipercapnia, un aumento del tono del músculo esquelético, una disminución de la fatiga del diafragma, un aumento del metabolismo, y un aumento del consumo de oxígeno. Todas estas acciones parecen estar relacionadas con un antagonismo a los receptores de la adenosina.

Farmacocinética: la cafeína se administra por vía oral o intravenosa. Después de su administración oral las concentraciones máximas se alcanzan entre los primeros 50 y 75 minutos. En los neonatos la administración de cafeína ocasiona unas concentraciones pico a las 0.5-2 horas. El alimento no afecta la disponibilidad de la cafeína. Las concentraciones plasmáticas y terapéuticas suelen ser de 2 a 25 mg/L en los adultos. En el tratamiento de la apnea de los prematuros las concentraciones son de 13 a 25 mg/L litro, aunque en algunos casos pueden ser necesarios niveles de de 26 a 40 mg/L litro para obtener una reducción en los episodios apneicos.

La cafeína se distribuye rápidamente a todos los tejidos corporales y cruza fácilmente la barrera de hematoencefálica y placentaria. También se distribuye en la leche. Se une aproximadamente en 36% a las proteínas del plasma. En los adultos, la cafeína se metaboliza parcialmente en el hígado mediante reacciones de desmetilación que dependen de la isoenzima del citocromo P-450. Los metabolitos principales son la 1-metil xantina, y 7-metilxantina. En los neonatos, el metabolismo de la cafeína está limitado debido a la inmadurez de los sistemas de enzimas hepáticos. Es interesante destacar que en los neonatos se produce una interconversión de que teofilina a cafeína.

La cafeína y sus metabolitos se eliminan en la orina. La semi vida plasmática es de 3 a 7 horas en los adultos. En los neonatos la semi vida plasmáticas puede variar entre 65 y 100 horas y la fracción de cafeína eliminada sin cambiar en la orina es del 86% en los seis primeros días. Los niños pequeños tienen una semi-vida plasmática de cafeína de tres a cuatro días. A los nueve meses, la semi-vida plasmática y la eliminación urinaria es la misma que la de los adultos. El metabolismo de la cafeína por el citocromo P-450 es inhibida en los niños lactantes mientras que la alimentación artificial no parece afectar el metabolismo.

Se desconoce la fármacocinética de la cafeína en el neonato con disfunción renal o hepática.

Tratamiento de la apnea del neonato en los prematuros

Adminisitración intravenosa

• Neonatos: las dosis recomendadas son inicialmente de 10 a 15 mg/kg por vía intravenosa en una sola dosis. La dosis de mantenimiento será de 2.5 mg/kg kilo y día debiendo ser ajustada según la respuesta clínica. La dosis de mantenimiento puede oscilar entre 2,5 y 4 mg/kg una vez al día comenzando 24 horas después de la primera dosis. No se ha establecido la seguridad y eficacia de la cafeína administrada durante períodos superiores a los 12 días.

En un estudio clinico controlado publicado por The journal of pediatrics, la cafeina demostro su utilidad en diferentes subgrupos de recien nacidos ramdomizados y demostro efectos beneficos en el neurodesarrollo de pacientes que tuvieron en ventilacion mecanica versus los que no se trataron con cafeina. Ademas del efecto benefico demostrado al reducir el tiempo de la ventilacion en estos pacientes.

Descargar articulo: Caffeine for Apnea of Prematurity Trial.

Los ERRORES MEDICOS superan las muertes por SIDA y CANCER DE MAMA

Tomado del Blog: http://drgoliamiguel.blogspot.com

ERRORES MEDICOS

Los eventos adversos médicos constituyen la tercera causa de muerte en Estados Unidos, después de la enfermedad cardiaca y el cáncer; el número de errores potencialmente prevenibles cada año varía entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por SIDA y cáncer de mama.

El reporte “Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro” (To err is human: Building a safer health system), producido por Institute of Medicine de los Estados Unidos en 1999, puso el dedo en la llaga al evidenciar la carga sobre la mortalidad general de los errores del sistema de salud de ese país. La mortalidad atribuible a los eventos adversos médicos es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, después de la enfermedad cardiaca y el cáncer, y la de los errores potencialmente prevenibles cada año puede variar entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por sida y cáncer de mama.


“Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, si es posible, de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos”

Max Thorek, cirujano,1880-1960
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HABLEMOS DEL ERROR MÉDICO:

La medicina es considerada una mezcla de arte y ciencia. Sin embargo, ya que la mayoría, por no decir todas, las actividades médicas implican la interacción entre personas, y aceptando la imperfección que caracteriza al ser humano, estas actividades son susceptibles de error. El error ha sido y será un eterno acompañante de la actividad médica. No obstante, aunque muchos de los errores se deben a efectos desconocidos de interacción entre el sujeto que recibe la intervención y la intervención misma, la mayoría de ellos se debe a fallas humanas que son potencialmente evitables.


Infortunadamente, la preocupación del cuerpo médico por el control de dichos errores ha sido poca, cuando se compara con otras profesiones donde el impacto sobre mortalidad y morbilidad puede ser despreciable. Sólo basta con recordar las medidas de seguridad en las aerolíneas, o en la industria de la construcción, e intentar comparar los procesos que implica su desempeño con el acto médico, para darse cuenta de la trascendencia marginal que le damos los médicos al control de los errores.

Más aún, el efecto de los efectos adversos y entre ellos, el de los errores médicos en la comunidad es monumental.

El reporte “Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro” (To err is human: Building a safer health system), producido por Institute of Medicine de los Estados Unidos en 1999, puso el dedo en la llaga al evidenciar la carga sobre la mortalidad general de los errores del sistema de salud de ese país. La mortalidad atribuible a los eventos adversos médicos es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, después de la enfermedad cardiaca y el cáncer, y la de los errores potencialmente prevenibles cada año puede variar entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por sida y cáncer de mama.

Los eventos adversos médicos constituyen la tercera causa de muerte en Estados Unidos, después de la enfermedad cardiaca y el cáncer; el número de errores potencialmente prevenibles cada año varía entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por SIDA y cáncer de mama.

Al observar más profundadamente el problema, es posible identificar algunas cifras importantes que ofrece el reporte. En Estados Unidos se presentan efectos adversos de las intervenciones médicas en 3,7% de las hospitalizaciones, de las cuales más de la mitad son debidos a errores potencialmente prevenibles; lo que es más grave, 25% de los casos se debe a negligencia, definida como la incapacidad de alcanzar el estándar de cuidado razonablemente esperado en un médico promedio calificado para la atención de un evento. Además, de todos los eventos adversos, 13,6% resultan en muerte y 2,6% en incapacidad permanente. Starfield simultáneamente aporta datos más escalofriantes: 12.000 muertes por año por cirugías innecesarias, 7.000 por errores de la formulación intrahospitalaria, 20.000 por otros errores intrahospitalarios y 80.000 por infecciones nosocomiales, las cuales pudieron haberse evitado.

Factores que contribuyen al error médico

Los errores médicos pueden ser de muchos tipos, entre los que se incluyen las equivocaciones en transfusiones, eventos adversos de medicamentos, cirugía en un sitio equivocado, lesiones quirúrgicas, suicidios prevenibles, infecciones intrahospitalarias, quemaduras intrainstitucionales, úlceras de presión y confusión de la identidad. A pesar de ser fácilmente reconocibles, existe dificultad en su clasificación, debido a la amplia variedad de ellos.

Como un in tento por categorizar dichos errores, Lucian Leape y colaboradores en 1993 idearon una clasificación de los tipos de errores médicos que dividen en diagnósticos, terapéuticos, preventivos y de otro tipo (tabla 1). Dicha categorización es útil para agrupar errores sobre los cuales el sistema o el médico pueden intervenir de forma conjunta.

Los errores médicos causantes de eventos adversos son bastante comunes. Cerca de 70% de los eventos adversos encontrados en el estudio de Leape fueron considerados prevenibles, siendo los más comunes aquellos relacionados con errores técnicos, de diagnóstico, falla en la prevención de lesiones y errores en el uso de drogas.

Estos se presentan de manera más frecuente en aquellas áreas hospitalarias de mayor tecnología como cirugía vascular, cardiaca o neurocirugía, unidades de cuidado intensivo, salas de cirugía y servicios de urgencia. Dichos hallazgos justifican la creación, el seguimiento estricto y la evaluación permanente de los procesos que se desarrollan en estas áreas críticas de las instituciones de salud, al igual que un entrenamiento básico y un perfeccionamiento posterior del recurso humano que se desempeña en ellas, en busca de disminuir el número de errores.

La probabilidad de cometer un error en medicina varía en función de la condición médica del paciente: en primer lugar están las fallas del manejo en casos de infarto de miocardio, seguidas por errores en el diagnóstico de los accidentes cerebrovasculares y de medicación y respuesta subóptima de los médicos a los signos y síntomas en los casos de paro cardíaco.


La frecuencia de errores también varía en función de las condiciones médicas de los pacientes, siendo importantes las fallas de manejo en casos de infarto de miocardio, en el diagnóstico de los accidentes cerebrovasculares y de medicación y respuesta subóptima de los médicos a los signos y síntomas en los casos de paro cardiaco.

En estos casos, dichos pacientes deben ser atendidos y tratados por personal altamente entrenado en el tema y que siga procedimientos estándar de atención, que no permitan la subutilización o el sobreuso de las estrategias diagnósticas o terapéuticas y que identifique precozmente cualquier desviación del curso esperado para la enfermedad.

Respecto a los errores de medicación, su frecuencia puede variar entre 30% y 60% en diferentes estudios, y pueden dividirse en dos grandes grupos: los de acción (por uso inadecuado o injustificado) y los de omisión (por falta de administración). Igualmente estos errores pueden aparecer en los diferentes pasos del proceso de uso de medicamentos, como se observa en la (tabla 2).

Los factores más comunes asociados a los errores de medicación son la falla en el ajuste de la dosis debido a disfunción renal o hepática, historia de alergia al medicamento o relacionados, uso de un nombre, dosis o abreviaturas equivocadas del medicamento y el cálculo inadecuado de la dosificación o de la frecuencia de administración.

Otro punto relevante es que los médicos consultan poco acerca de la interacción farmacológica de los medicamentos, lo que puede llevar a eventos adversos.

Los errores de dispensación son menos comunes, siendo el más frecuente la entrega del medicamento o la marca equivocados. Los errores de administración, que suelen ocurrir en los hospitales, pueden variar entre 12% y 28%.

Como es evidente, la ocurrencia de estos errores es en algunos casos, responsabilidad directa del médico. Sin embargo, son a su vez susceptibles de corregir con estrategias educativas, económicas y simples, pues la mayoría depende de cambios en la actitud y en la adherencia a un procedimiento formal de atención.

Identificación y reporte de los errores médicos
Aunque se han ideado sistemas para la detección de los eventos adversos que se derivan de todo tipo de intervención, sistematizados o no, los informes sobre su aplicación en el medio latinoamericano es poca. Lo más cercano son las famosas reuniones académicas de morbimortalidad o los CPC (por su siglas en inglés clinicopathological conference), y últimamente, las reuniones de auditoría promovidas por las empresas que contratan los servicios de salud.

Los factores más comunes asociados a los errores de medicación son:
• Falla en el ajuste de la dosis debido a disfunción renal o hepática
• Historia de alergia al medicamento
• Uso de un nombre, dosis o abreviaturas equivocadas del medicamento
• Cálculo inadecuado de la dosificación o de la frecuencia de administración.

Desafortunadamente el enfoque punitivo de dichas actividades, donde lo que se busca el culpable y no el problema, ha llevado a los médicos a la parálisis de la práctica clínica, a la solicitud indiscriminada de exámenes paraclínicos buscando hallazgos anormales que potencialmente puedan protegerlos; a no reportar los errores y en muchas ocasiones, incluso a esconderlos; o en el mejor de los casos a informarlos como un evento aislado, entre los cuales se diluye la responsabilidad del personal de salud.

La búsqueda del error, para que sea útil, debe encaminarse a la identificación del paso donde se presentó la falla, y a la generación inmediata de un cambio que evite su nueva ocurrencia. Si esta situación no se da, en términos prácticos dichas actividades sólo sirven como sitio de reunión para contar anécdotas.

Seguridad de la atención médica

El riesgo de muerte en un accidente aéreo es de uno en ocho millones, comparado con uno por cada 550 hospitalizaciones.

El informe “To err is human” acuñó la siguiente frase para referirse a la preocupación que existe en la sociedad estadounidense acerca de la seguridad de la atención medica:

“Aunque el riesgo de morir como resultado de un error médico sobrepasa con creces el riesgo de morir en un accidente aéreo, existe mucha mayor atención del público en mejorar la seguridad aérea que la de la atención en salud.” El riesgo de muerte en un accidente aéreo es de uno en ocho millones a comparado con uno por cada 550 hospitalizaciones.

Esto quiere decir que el acto médico es potencialmente inseguro, y que sólo la implementación de programas dedicados a buscar y prevenir los errores, lo pueden convertir la actividad que todos queremos.

También indica que la profesión médica conlleva riesgos, debido a que estas equivocaciones pueden generar consecuencias legales de la mayor relevancia.

Cuando una persona se decide por practicar la medicina, debe ser consciente de su papel y de la responsabilidad que adquiere para ejercer su profesión en un medio corto de recursos, pero de alta exigencia en resultados.

La atención de pacientes “por bulto” como la han impuesto las nuevas políticas de mercado, de alguna manera aboca al médico a cometer errores que pueden tener repercusiones civiles y penales para él, y de enfermedad y muerte para su paciente.

La práctica cotidiana del multiempleo para mantener un nivel de vida acorde con su responsabilidad social, donde el médico debe trasnochar aquí y atender al otro día allá, e ir rápidamente de un sitio a otro, es una actividad sumamente peligrosa, que debe ser combatida, so pena de arriesgar a los pacientes y a uno mismo a un desenlace fatal.

La responsabilidad del médico ante sus pacientes y ante la sociedad debe seguir siendo uno de los pilares de la práctica. Ésta, además de un buen servicio, un trato cálido, un diagnóstico acertado y un tratamiento efectivo, debe ir acompañado de una actitud enfocada hacia la calidad, entendida como hacer correctamente las cosas correctas.

Si estas condiciones no se cumplen, la sociedad puede y debe tomar las medidas necesarias para controlar dichas acciones y alcanzar la excelencia de la atención en salud.

Los eventos adversos médicos constituyen la tercera causa de muerte en Estados Unidos, después de la enfermedad cardiaca y el cáncer; el número de errores potencialmente prevenibles cada año varía entre 44.000 y 98.000 muertes anuales, lo que supera las defunciones por SIDA y cáncer de mama.


Fuente: Link
Autor: Alvaro Sanabria, M.D. Especialista en Cirugía
MSc Epidemiologia Clínica (Cand.)
Profesor Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Universidad de la Sabana

Problemas en los preterminos "tardios"

El rápido aumento de los nacimientos prematuros "tardios" en los Estados Unidos durante los últimos 20 años ha contribuido sustancialmente a la carga global de la prematuridad y sus consecuencias. Debido a su morbilidad relativa menor, en comparación con los nacimientos muy preterminos los nacimientos de recien naciods preterminos tardios con anterioridad han escapado a la atención y seguimiento detallado. Sin embargo, el volumen total de partos en esta edad gestacional (es decir, 34 0 / 7 al 36 6 / 7 semanas), así como el claro incremento de la morbilidad, cuando los niños nacen incluso apenas unas semanas antes de tiempo, merece especial consideración y el conocimiento. Aunque una proporción de los nacimientos prematuros son inevitables, el aumento en lo que se denomina "indicación médica" de partos prematuros y otras indicaciones potencialmente prevenibles es de particular preocupación.
En esta edición, examinamos las tendencias recientes y en curso antes de finales de los nacimientos prematuros, y discutir los resultados a corto y largo plazo en este grupo de niños.

1.- EPIDEMIOLOGY AND ETIOLOGY OF LATE PRE-TERM BIRTH
Bettegowda VR, Dias T, Davidoff MJ, Damus K, Callaghan WM, Petrini JR. The relationship between cesarean delivery and gestational age among US singleton births. Clin Perinatol. 2008;35(2):309-323,v-vi.

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2. - SHORT-TERM MORBIDITIES AND MORTALITY IN LATE PRE-TERM INFANTS
Melamed N, Klinger G, Tenenbaum-Gavish K, et al. Short-term neonatal outcome in low-risk, spontaneous, singleton, late preterm deliveries. Obstet Gynecol. 2009;114(2 pt 1):253-260.

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3.- THE IMPACT OF WEIGHT AND GESTATIONAL AGE ON MORTALITY IN LATE PRE-TERM INFANTS
Pulver LS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC. Weight for gestational age affects the mortality of late preterm infants. Pediatrics. 2009;123(6):e1072-e1077.

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4.- DOES THE ETIOLOGY OF LATE PRE-TERM DELIVERY IMPACT NEONATAL OUTCOME?
Reddy UM, Ko CW, Raju TN, Willinger M. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States. Pediatrics. 2009;124(1):234-240.

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5.- LATE PRE-TERM INFANTS IN EARLY CHILDHOOD AND AT SCHOOL AGE
Morse SB, Zheng H, Tang Y, Roth J. Early school-age outcomes of late preterm infants. Pediatrics. 2009;123(4):e622-e629.

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6.- FINANCIAL IMPACT OF THE CARE OF LATE PRE-TERM INFANTS IN EARLY CHILDHOOD
Clements KM, Barfield WD, Ayadi MF, Wilber N. Preterm birth–associated cost of early intervention services: an analysis by gestational age. Pediatrics. 2007;119(4):e866-e874.

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Uso de antibioticos de rutina en neonatos preterminos.

El sistema inmunitario inmaduro de los recién nacidos prematuros presupone un mayor riesgo de sepsis neonatal. Se realizó un ensayo clínico controlado ciego aleatorio para comparar el efecto del tratamiento antibiótico de rutina en la incidencia de sepsis clínica en neonatos preterminos. Los recién nacidos prematuros sin otros factores de riesgo para la infección pero admitidos en las primeras 12 horas de vida fueron asignados al azar para recibir antibióticos de rutina (intervencion) y a un grupo control (sin antibióticos a menos que esté clínicamente indicado). La variable de resultado primario fue la incidencia de sepsis clínica. Los resultados secundarios fueron la incidencia cultivos de sangre positivos, la enterocolitis necrotizante (ECN) etapa II o III, o la muerte, y la duración de la estancia hospitalaria. La incidencia de sepsis clínica fue similar en ambos grupos (31,9% de intervención, el control de 25,4%, P = 0.392). La Mortalidad fue equivalente en ambos grupos. El grupo de control tuvieron significativamente más cultivos de sangre positivos (P= 0,002). La incidencia de la NEC y la duración de estancia en el hospital fueron comparables en ambos grupos. En recién nacidos prematuros de bajo riesgo No se encontraron pruebas de que el uso de antibióticos de rutina tiene un efecto protector.
Interesante conclusion que tiene una utilidad muy practica, la de evitar la resistencia bacteriana y el uso indiscriminado de antibioticos, aunque opinaria que deberia de actuase con mucha cautela, ya que las valoraciones se hacen desde el punto de vista clinico.
Descargar el estudio: Routine antibiotic use in preterm neonates.
Fuente: Journal of Hospital Infection

Breastfeeding and Human Lactation

Este es el texto de referencia para consultores en lactancia. En su tercera edición, el texto ha sido actualizado para reflejar los nuevos conocimientos en la fisiología de la lactancia materna, el suministro de la leche, el posicionamiento, el manejo de la lactancia materna y el papel del consultor en lactancia. El texto está dividido en 5 secciones que cubren el contexto sociocultural de la alimentación infantil, la anatomía y los imperativos biológicos, los períodos prenatal, perinatal y postnatal, más allá de posparto, y temas de actualidad.

Descargar el libro: Breastfeeding and Human Lactation.rar

Tendencias en los patrones de transmisión del dengue en 4 años en un estudio de cohortes pediátrica en Nicaragua

Un interesenate trabajo acerca del dengue en Nicaragua ha sido publicado en la revista: The Journal of Infectious Diseases (Noviembre 2009). En este trabajo que fue elaborado por un equipo multidisciplinario y en colaboracion con algunas universidades de los EE UU, nos muestra las tendencias en los ultimos 4 años de la enfermedad en la poblacion pediatrica, desde luego las conclusiones a que se llegaron es que la enfermedad puede cambiar segun las condiciones climatologicas - estacionales, sin embargo algo que resulro paradogico es que a pesar que la agresividad se ha ido incrementando en estos años y por ende la mortalidad segun los ultimas datos del MINSA en Nicaragua, la tas de infeccion ha disminuido. Se desconoce el porque de este hecho. tambien se onserva que los tipo prevalentes de Dengue son el UNO y El DOS y que los casos mas sintomaticos se obseran con el tipo DOS, que es el tipo mas prevalente en los dos ultimos años al igual que el grupo de edad de 6 - 9 años donde se observa mas la enfermedad. Sin duda es un aporte a los datos epidemilogicos prevalentes en nuestra pais y una de las mejores reisiones de las cuales he leido.
Descargar: Trends in Patterns of Dengue Transmission over 4 years in pediatric cohort study in Nicaragua.

Algo mas sobre probioticos y recien nacidos...

Los probioticos estan teniendo un auge muy importante en la medicina moderna neonatal, sus usos e indicaciones se estan dando en muchas enfermedades sobre todo respiartorias, gastro intestinales, alergicas pero sobre todo ha tenido mucho exito sobre la prevencion de la enterocolitis necrosante del recien nacido. Dentro de sus efectos en el tracto gastrointestinal estan : ayudar a la digestion y absorcion de los nutrientes, produccion de acido folico y vitamina K, metabolizar e incativar algunas sulfas, proveer integralidad a la barera inetstinal, inhibir la colonizacion de bacterioas patogenas, promover el crecimiento epitelial y estimulacion del desarrollo inmune. A pesar de ello ya se han reportado efectos adversos importantes, sobretodo bacteriemia por patogenos especificos (lactobacilos). Esto ha conllevado a preguntarse sobre la seguridad de usar esta arma terapeutica en el manejo del recien nacido. En este sentido se emitieron algunas consideraciones:

FAO/WHO “risk of infection for subjects with compromised immunity or risk for endocarditis(1)
AFSSA “should not be given to immunocompromised or preterm infants”(2)
ESPGHAN “the available data are not sufficient to support the safety… for premature infants”(3)

(1)FAO/WHO, Joint FAO/WHO Working Group Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food, London, Ontario, 2002
(2)AFFSA Alimentation Infantile et Modification de la Flora Intestinale (working document), 2003
(3)ESPGHAN, JPGN 38: 365-374, 2004
Un meta articulo publicado en Neonatology 2010;97:93–99, titulado Probiotics Reduce the Risk of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants_A Meta-Analysis. concluye de igual manera que los probioticos reducen la incedencia de enterocolitis necrosante pero que su seguridad a largo plazo no esta demostarada y hacen faltas mas estudios para demostralo.
Por ello debemos de concluir que a pesar de todos los efectos beneficos demostrados, aun no se ha demostrado la seguridad absoluta de los probioticos. Otro aspecto poco señalado son su s efectos en el neurodesarrollo algo que esta siendo obsevado muy detenidamente, ya que esto implica calidad de vida en uns estudio titulado: Lack of Effects of Oral Probiotics on Growth and Neurodevelopmental Outcomes in Preterm Very Low Birth Weight Infants publicado en: Journal of Pediatrics 2009; nos despeja esta inquietud, pero como la medicina de hoy se basa en mucha evidencia, todavia hacen falta mas estudios para evaluar esta condicion.
Descargar articulo: Lack of Effects of Oral Probiotics on Growth and Neurodevelopmental outcomes en PVLBW.

Manual ventilation devices in neonatal resuscitation: Tidal volume and positive pressure-provision

Background: Excessive peak inspiratory pressures (PIP) and high tidal volumes (Vt) during manual ventilation can be detrimental to the neonatal lung.Wecompared the influence of different manual ventilation devices and individual professional experience on the extent of applied Vt and PIP in simulated neonatal resuscitation.

Material and methods: One hundred and twenty medical professionals were studied. An intubated mannequin (equivalent to 1.0 kg neonate) was ventilated using two different devices: a self-inflating bag and a T-piece resuscitator. Target value was a PIP of 20cmH2O. Applied PIP and the resulting Vt were recorded continuously using a respiratory function monitor (CO2SMO+, Novametrix, USA).

Results: Vt and PIP provision was significantly higher in SI-bags, compared to T-piece devices: median (interquartile range) PIP 25.6 (18.2) cm H2O vs 19.7 (3.2) cm H2O.

Conclusion: Use of T-piece devices guarantees reliable and constant Vt and PIP provision, irrespective of individual, operator dependent variables. Methods to measure and to avoid excessive tidal volumes in neonatal resuscitation need to be developed.

Download article: Manual ventilation devices in neonatal resuscitation.

Convulsiones Neonatales

Hannah C. Glass and Joseph E. Sullivan*

*Pediatric Epilepsy Center, University of California, San Francisco, Box 0138, 400 Parnassus Avenue, San Francisco, CA 94143, USA

Current Treatment Options in Neurology Volume 11, Number 6 / noviembre de 2009

Las Crisis Convulsivas en los neonatos son comunes ya menudo sugieren un daño cerebral subyacente grave, como la hipoxia-isquemia, ictus o hemorragia. Hay una falta de pruebas sobre la vigilancia óptima, la evaluación y el tratamiento de recién nacidos con crisis convulsivas. El electroencefalograma (EEG) es el estándar de oro para la detección de ataques, mientras que la amplitud EEG integrado puede ser una forma conveniente y una herramienta de evaluación útil. La evaluación implica una búsqueda detallada de la etiología de las convulsiones e incluye una detallada historia clínica, bioquímica de rutina, la neuroimagen (preferentemente Resonancia Magnetica), y las pruebas especializadas, tales como la detección de errores innatos del metabolismo, si no hay una causa estructural evidente. Hay una falta de consenso sobre el riesgo relativo en comparación con los beneficios para el tratamiento médico agresivo de los recién nacidos con crisis convulsivas. Creemos que el tratamiento médico con el objetivo de eliminar las crisis electroencefalográficas y electroclínica esta probablemente justificado.
En este articulo es interesante observar que no existe una evidencia contundente acerca del manejo de las convulsiones neonatales, y que se ha limitado a la opinion de los expertos tambien se observan nuevas terapias algo prometedors pero sin estudios clinicos que las fundamenten al igual que toda la entidad como tal. desafortunadamente para nosotros los paises en vias de desarrollo mantendremos la clinica y el tratamiento de forma empirica ya que no disponemos del standart de oro para esta enfermedad (EEG o RM), cosas del sub desarrollo.
Descargar el articulo: Neonatal Seizures.

Emergencias neonatales

A complete clinical reference on the management of neonates in emergency and acute care settings!

Neonatal Emergencies details the diagnostic procedures and clinical management strategies for the full spectrum of acute illness and emergencies seen in the neonatal period. The book is logically organized by anatomic region and enhanced by 100 full-color illustrations.

Features:

*An intense clincal focus–explores all the issues pertinent to formulating a successful strategy for effective clinical management in these challenging patients

*Specifically designed to meet the daily clinical needs of the emergency physician–features a convenient anatomically-based organization and content included for its hands-on value 100 full-color illustrations

*Expert authorship–written by twenty emergency physicians who manage these disorders on a daily basis

Authoritative, system-based coverage of the neonatal problems most often encountered in the emergency department, including:

*Head, Eye, Ear, and Neck

*Neurologic

*Respiratory

*Cardiac

*Abdominal

*Genitourinary

*Orthopedic

*Dermatologic

*Infectious

*Hematologic
Descargar el libro: Neonatal Emergency.

Estudio EPIPAGE

Trastornos de conducta y rendimiento cognitivo a los 5 años de edad en niños pre término

Dres. Malika Delobel-Ayoub, Catherine Arnaud, Mélanie White-Koning, Charlotte Casper, Véronique Pier

Pediatrics 2009; 123; 1485-1492

Los autores estudiaron los trastornos de conducta a los 5 años de edad de una cohorte basada en una gran población de niños prematuros (<> Los avances en el cuidado perinatal han permitido un incremento en las tasas de supervivencia de niños prematuros, pero también han aumentado el riesgo de secuelas a largo plazo, como pobre desarrollo neurológico y alteraciones conductuales o emocionales.

Los niños muy prematuros presentan riesgo de déficit de atención/hiperactividad, disturbios emocionales y pobre competencia social, aunque los resultados para estos desórdenes son poco consistentes. Un deterioro cognitivo y pobres logros educacionales han sido reportados consistentemente en estos niños, y se halló asociación entre trastornos de conducta y bajo rendimiento intelectual cualquiera sea la edad al momento de la evaluación.

El desarrollo cognitivo debe ser tenido en cuenta cuando se estudian los desórdenes de conducta en niños muy prematuros. Asociaciones entre trastornos conductuales y factores ambientales, como características sociales familiares, actitudes de los padres y condiciones crónicas del niño, han sido también reportadas, pero sin considerar el desarrollo cognitivo.

Los autores estudiaron los trastornos de conducta a los 5 años de edad de una cohorte basada en una gran población de niños prematuros.

Descargar articulo Estudio EPIPAGE.

20 de noviembre: Dia Universal de los derechos del Niño.

Nuestro Primer Año

Hoy Por nuestros niños (http://ejerciciodeunarte.blogspot.com) cumple un año de estar en la red. Inicialmente este proyecto nace como una necesidad de informar nuestras actividades que realizamos en la maternidad más grande de nuestro país (Nicaragua) El Hospital Bertha Calderón Roque luego con correr del tiempo fuimos adquiriendo nuevas ideas que las fuimos incorporando, tales como ofrecer libros y artículos que se encuentran gratuitamente en la internet, agregamos además, paginas de comentarios. Un paso importante fue la integración a este blog de dos grandes puntos de vista el primero de trascendental importancia como es el de luchar en contra de las negligencias medicas y de evitar los errores médicos y el segundo es mantener una trinchera informativa sobre la retinopatía del prematuro. Desde su inicio hemos tenido enorme dificultades para mantener este proyecto, desde no tener computadora, acceso a internet (solo ayudado por las conexiones inalámbricas gratuitas en centros comerciales), hasta no poder contar con un servidor (hosting) para el almacenamiento de nuestros archivos. A lo largo de este año fuimos inspirándonos en todas las publicaciones que nos podían ayudar, en especial a mi querida y gran amiga María Rosa que desde Argentina que con su blog http://drgoliamiguel.blogspot.com y sus muy acertadas sugerencias y acciones me han estado guiando en esta noble labor. En estos 365 días la pregunta es: ¿Cómo poder evaluar la utilidad de este (u otro blog)? Difícilmente, aunque algunos tips de pueden dar algunas ideas, por ejemplo por la cantidad de visitas que se contabilizan a diario, actualmente tenemos más de 6000 visitas por mes de todas partes del mundo, en este sentido Nuestros hermanos mexicanos son los que más nos visitan seguidos de Perú, Chile, Colombia y Argentina. No quisiéramos creer el viejo refrán que nadie es profeta en su propia tierra, pero en EEUU me visita mucho mas que mi propio país, pienso que esto se debe a que no todos (aun siendo profesionales) tenemos los suficientes recursos para acceder a la internet. Otro aspecto positivo a evaluar es la gran cantidad de descargas que se hacen desde esta página de los artículos libros o cometarios que publicamos, es ahí donde consideramos que esta página está siendo útil en alguna medida. Acerca de los comentarios y sugerencias de mis post pues han sido muy pocas (casi nulas diría yo), sin embargo he considerado que si debemos de superarnos debe de ser en base a la crítica y comentarios.

Una vez mas exhorto a todos mis lectores a que critiquen o comenten, que envíen sus sugerencias y si me solicitan algún articulo a libro que yo pueda conseguirlo lo hare de buen corazón. Muchas gracias por todo el apoyo brindado especialmente a mi amiga María Rosa que siempre está pendiente de mi como una hada madrina y una alma inspiradora.

Orientaciones basadas en la evidencia para la aspiracion de recien nacidos y lactantes intubados: Implicaciones clinicas

Ya Habia mencionado el hecho de que hoy en dia el empirismo y la intuicion como formas de hacer medicina no deberia de existir. Estamos atravesando grandes cambios en la medicina con las mejores evidencias que estan a nuestra disposicion y que en la mayoria de las veces o no la usamos o la usamos mal. Hoy traemos esta revision muy practica basada en la evidencia de un procedimiento rutinario y a la vez sencillo(?) que realizamos en las unidades de cuidados intensivos. Despues de una breve introduccion dicha revision nos muestra bajo preguntas sencillas toda la evidencia disponible al repecto de este procedimiento. Extrañamente y segun mi experiencia muchas de las cosas que hacemos las estamos haciendo inadecuadamente ya sea por falta de recursos o por la misma falta de conocimientos. Es asombroso como procedimientos de rutina pueden en algun momento volverse nocivos para los pacientes cuando no los ejecutamos adecuadamente.
como adelanto de esta revision exponemos los principales topicos en que se centra la misma:
1. ¿Cuáles son las indicaciones clínicas y la necesidad de aspiración endotraqueal en recién nacidos y lactantes?
2. En recién nacidos intubados que requieren de aspiración, es la hiperoxigenación más eficaz que la hiperinflación en la reducción de las complicaciones asociadas con el procedimiento?
3. En recién nacidos intubados, es la aspiración sólo cuando esté clínicamente indicado en comparación a la aspiración a intervalos prefijados mas eficaz en el mantenimiento de la permeabilidad del tubo endotraqueal y la disminución de la incidencia de la infección?
4. ¿Cuál es el tamaño recomendado de catéter de succión y la profundidad de inserción, cuando se hace la aspiración en recién nacidos intubados?
5. ¿Qué es la presión negativa cuando se recomienda, el tiempo de presión negativa que se debe aplicar, y el número de catéter pasa cuando se hace la aspiración recién nacidos intubados?
6. En recién nacidos intubados, es la técnica de succión abierta más eficaz que la técnica de succión cerrada para reducir al mínimo los cambios en los parámetros fisiológicos de referencia y la prevención de la atelectasia?
7. En recién nacidos intubados, instilar solución salina normal (NS) o no instilar NS más eficaz en la eliminación de las secreciones del tubo endotraqueal y el mantenimiento de la permeabilidad del tubo endotraqueal.

Espero que les guste como me ha gustado a mi.
Descargar el articulo: Guia para Succion de tubo endotraqueal.pdf