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sábado, 28 de noviembre de 2009

Cafeina para apnea del prematuro

La cafeína es una xantina de origen natural, utilizada como estimulante del sistema nervioso central o como estimulante respiratorio. También se utiliza como diurético suave. Otros derivados xantínicos incluyen la teofilina, que se utiliza como broncodilatadora y la teobromina. A menudo la cafeína se combina con analgésicos o derivados del alcaloide ergotamina para el tratamiento de la migraña y otros tipos de cefalea. La cafeína también se comercializa en productos utilizados para tratar el mareo o obesidad.

Clínicamente se utiliza tanto por vía oral como parenteral como estimulante respiratorio en neonatos con apnea de prematuridad. La cafeína reduce la frecuencia de los episodios apneicos entre un 30-50% en las 24 horas siguientes a su administración. La cafeína se prefiere a la teofilina en los neonatos debido a la facilidad de una administración una vez al día y la de una ventana terapéutica bastante amplia. En algunos países también se prescribe por vía parenteral para el tratamiento de la apnea de los prematuros.

Mecanismo de acción: la cafeína es un estimulante directo y moderado del sistema nervioso central y también estimula el corazón y el sistema cardiovascular. Le teofilina, estructuralmente parecida, comparte algunas de sus propiedades y se utiliza ampliamente en el tratamiento de enfermedades pulmonares. Tanto la cafeína como la que teofilina son estimulantes del sistema nervioso central siendo la segunda mucho más potente que la cafeína, particularmente a altas concentraciones.

La cafeína también estimula el centro respiratorio medular y relaja el músculo bronquial liso. También estimula el músculo voluntario y la secreción gástrica de ácido, aumenta el flujo sanguíneo renal y tiene propiedades diuréticas moderadas. Mientras que las respuestas clínicas a la cafeína son bien conocidas, los mecanismos celulares son bastante inciertos. Se han propuesto varias teorías: a altas concentraciones la cafeína interfiere con la captación y el almacenamiento del calcio por el retículo sarcoplásmico del músculo estriado. Esta acción explicaría los efectos de la cafeína sobre el músculo cardíaco y esquelético pero no parece que las concentraciones necesarias se obtengan después de dosis clínicas. Actualmente se cree que las xantinas actúan como antagonistas de lo receptores de adenosina. La inhibición de las fosfodiesterasas y la acumulación subsiguiente de nucleótidos cíclicos tampoco parece que sea posible a las concentraciones clínicas.

La adenosina actúa como un autacoide, y dado que prácticamente todas las células contienen receptores para la adenosina, los efectos clínicos son muy complejos. Inhibe la liberación de neurotransmisores y sus efectos pre- y post-sinápticos. El antagonismo de lo receptores de adenosina por la cafeína podría de esta manera promover la liberación de neurotransmisores, explicando los efectos estimulantes de la cafeína. Recientemente se ha descrito un síndrome asociado a la a la abstención a la cafeína. Es posible que las manifestaciones de la abstención a la cafeína sean secundarias a la depresión de las catecolaminas o de un neurotransmisor

Los siguientes mecanismos de acción han sido descritos para la acción de la cafeína en la en apnea de los prematuros: una estimulación de centro respiratorio, un aumento de la ventilación, una disminución del umbral a la hipercapnia, un aumento del tono del músculo esquelético, una disminución de la fatiga del diafragma, un aumento del metabolismo, y un aumento del consumo de oxígeno. Todas estas acciones parecen estar relacionadas con un antagonismo a los receptores de la adenosina.

Farmacocinética: la cafeína se administra por vía oral o intravenosa. Después de su administración oral las concentraciones máximas se alcanzan entre los primeros 50 y 75 minutos. En los neonatos la administración de cafeína ocasiona unas concentraciones pico a las 0.5-2 horas. El alimento no afecta la disponibilidad de la cafeína. Las concentraciones plasmáticas y terapéuticas suelen ser de 2 a 25 mg/L en los adultos. En el tratamiento de la apnea de los prematuros las concentraciones son de 13 a 25 mg/L litro, aunque en algunos casos pueden ser necesarios niveles de de 26 a 40 mg/L litro para obtener una reducción en los episodios apneicos.

La cafeína se distribuye rápidamente a todos los tejidos corporales y cruza fácilmente la barrera de hematoencefálica y placentaria. También se distribuye en la leche. Se une aproximadamente en 36% a las proteínas del plasma. En los adultos, la cafeína se metaboliza parcialmente en el hígado mediante reacciones de desmetilación que dependen de la isoenzima del citocromo P-450. Los metabolitos principales son la 1-metil xantina, y 7-metilxantina. En los neonatos, el metabolismo de la cafeína está limitado debido a la inmadurez de los sistemas de enzimas hepáticos. Es interesante destacar que en los neonatos se produce una interconversión de que teofilina a cafeína.

La cafeína y sus metabolitos se eliminan en la orina. La semi vida plasmática es de 3 a 7 horas en los adultos. En los neonatos la semi vida plasmáticas puede variar entre 65 y 100 horas y la fracción de cafeína eliminada sin cambiar en la orina es del 86% en los seis primeros días. Los niños pequeños tienen una semi-vida plasmática de cafeína de tres a cuatro días. A los nueve meses, la semi-vida plasmática y la eliminación urinaria es la misma que la de los adultos. El metabolismo de la cafeína por el citocromo P-450 es inhibida en los niños lactantes mientras que la alimentación artificial no parece afectar el metabolismo.

Se desconoce la fármacocinética de la cafeína en el neonato con disfunción renal o hepática.

Tratamiento de la apnea del neonato en los prematuros

Adminisitración intravenosa

  • Neonatos: las dosis recomendadas son inicialmente de 10 a 15 mg/kg por vía intravenosa en una sola dosis. La dosis de mantenimiento será de 2.5 mg/kg kilo y día debiendo ser ajustada según la respuesta clínica. La dosis de mantenimiento puede oscilar entre 2,5 y 4 mg/kg una vez al día comenzando 24 horas después de la primera dosis. No se ha establecido la seguridad y eficacia de la cafeína administrada durante períodos superiores a los 12 días.
En un estudio clinico controlado publicado por The journal of pediatrics, la cafeina demostro su utilidad en diferentes subgrupos de recien nacidos ramdomizados y demostro efectos beneficos en el neurodesarrollo de pacientes que tuvieron en ventilacion mecanica versus los que no se trataron con cafeina. Ademas del efecto benefico demostrado al reducir el tiempo de la ventilacion en estos pacientes.

Descargar articulo: Caffeine for Apnea of Prematurity Trial.

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