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jueves, 28 de agosto de 2014

La nutrición materna y el riesgo de obesidad en la descendencia: el caballo de Troya de la Plasticidad del desarrollo

Resumen del Original: Maternal nutrition and risk of obesity in offspring: The Trojan horse of developmental plasticity. Sebastian D. Parlee, Ormond A. MacDougald

OMDepartment of Molecular & Integrative Physiology, School of Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA Biochimica et Biophysica Acta 1842 (2014) 495-506
Los mamíferos evolucionan  para ajustar su órgano y el desarrollo del tejido en respuesta a un entorno atípico. Esta plasticidad fenotípica, permite al organismo  prosperar en el entorno previsto en el que surgirá el feto. Los humanos que nacen pequeños o grandes para la edad gestacional, tienen una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en la edad adulta. La cantidad y calidad de los alimentos que la madre consume durante la gestación infuye en el peso al nacer, y por lo tanto la susceptibilidad de la progenie a la enfermedad. La obesidad se produce como resultado de la restricción materna de nutrientes durante la gestación, seguida por un rápido crecimiento compensatorio asociado con un consumo de comida ad libitum. La obesidad asociada con la restricción nutricional materna tiene un origen en el desarrollo. Sobre la base de este fenómeno, se podría predecir que la exposición gestacional a una dieta occidentalizada (alta en grasas) protegería contra la obesidad en la futura descendencia, pero Modelos experimentales indican que, al igual que una dieta con restricción de nutrientes o el consumo de una dieta alta en grasas durante la gestación, pueden promover la obesidad en la descendencia mediante la alteración de la producción de neuropéptido hipotalámico y con ello aumentar la hiperfagia en la descendencia. Estudios de la herencia generacional en roedores han indicado además que los efectos sobre la longitud del cuerpo, el peso corporal, y la tolerancia a la glucosa parecen ser propagado a las generaciones siguientes.
El complejo proceso de desarrollo del feto se produce a través de eventos secuenciales Las interacciones entre los factores fetales intrínsecos (la genética) y factores ambientales extrínsecos (peso previo al embarazo, su nutrición y la insuficiencia placentaria) influyen en el desarrollo de las vías de señalización y puede culminar en el desarrollo anormal de órganos. Sin embargo, los entornos fetales aberrantes no necesariamente causan un programa de desarrollo perjudicial. El desarrollo de la plasticidad permite al organismo  prosperar en el entorno previsto en el que el feto surgirá. Cuando existe una falta de coincidencia entre el entorno en el que se desarrolla el organismo y que en la que se deduce. Barker y colegas denomina este concepto los “orígenes de la salud y la enfermedad”.
El origen del desarrollo de la enfermedad predice que un ambiente fetal promueve un ahorro metabólico, junto a un ambiente en la edad adulta de exceso de nutrientes, esto provoca una disfunción en los sistemas metabólicos que controlan la ingesta de alimentos y el almacenamiento, y como resultado la obesidad. Este  daño hecho por la  adipogénesis es la hipótesis que contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, ya que la congestión de los adipocitos con exceso de lípidos desencadena cambios patológicos en el tejido adiposo. Estos incluyen  inflamación de los tejidos adiposos, que se caracteriza por el aumento e infiltarción de los macrófagos en el tejido adiposo y alteración en la secreción de adipocinas. Los lípidos excedentes que no pueden ser almacenados en los adipocitos son depositados ectópicamente  en el hígado, el músculo y el páncreas, y también circulan en los niveles superiores. Estas anormalidades metabólicas desencadenan la resistencia sistémica a la insulina, que junto con la insuficiencia producción de la misma, da lugar a la diabetes tipo 2. Es importante señalar que el aumento en el peso total del cuerpo se produce en paralelo con un aumento de las alteraciones metabólicas asociadas en masa y grasa pero los trastornos metabólicos pueden ocurrir como resultado de un cambio en la composición corporal sin un cambio en el peso del cuerpo.
 Se ha  identificado una relación lineal entre el peso al nacer y el IMC la relación de los cambios hacia una curva en forma de J en la cual tanto el bajo como el alto peso al nacer están débilmente correlacionados con la consiguiente obesidad major relación existe  en la forma de U entre el peso al nacer y más tarde el IMC.
El  crecimiento fetal  cuando se combina con el rápido crecimiento compensatorio en la infancia predispone a los niños a la obesidad en la edad adulta. Los niños con bajo peso al nacer y el rápido crecimiento compensatorio tiene  tejido adiposo más centralizado a los cinco años en comparación con otros niños. Resultados similares están asociados para la diabetes tipo 2.
La malnutrición materna, sigue siendo frecuente en el mundo no- occidentalizado, donde más del 20% de las mujeres tienen un índice de masa corporal por debajo de 18,5. Bajo IMC materno se asocia con restricción intrauterina del crecimiento.
Cuando se da una dieta iso energética que contenía 40 % menos de proteína por kg, en animales dieron a luz a las crías con pesos corporales 35 % más bajos y sistemas de órganos proporcionalmente más pequeños. Ciertos órganos, incluyendo el cerebro, siguen siendo relativamente poco afectados. El tejido adiposo también se libra en gran medida de los efectos de la desnutrición fetal. Esta es la preservación de la masa de tejido adiposo que también es compatible con el origen de la hipótesis de la obesidad. Los nacidos de hembras con nutrientes restringidos en proteínas en comparación con  el grupo control, tienen hiperfagia y crecimiento compensatorio por el destete, y hay aumento del tejido adiposo como en los adultos. Aumento de peso y el tejido adiposo se elevan aún más si se destetan estas crías en las dietas occidentales. Postnatalmente, una oleada de leptina circulante se asocia con crecimiento hipotalámico esta alza de la leptina altera el transporte a través de la barrera hemato-encefalica. La Reducción de los aumentos de leptina centrales en la densidad de los neurotransmisores hipotalámicos neuropéptido “Y”, han regulado la transcripción, y causan hiperfagia. La privación de nutrientes durante la gestación causa resistencia a la leptina, que modifica el desarrollo de las vías nerviosas centrales que regulan la ingesta de alimentos, y los resultados en la hiperfagia y la obesidad. La restricción de Nutrientes afecta el desarrollo temprano y la función de células β causando ademas una disminución en su masa  celular en el páncreas, que puede contribuir a la intolerancia a la glucosa. Mientras que la deficiencia de nutrientes fetal afecta el desarrollo temprano y la función de celulas β,  los islotes parecen compensar fácilmente para la resistencia a la insulina que se produce en la obesidad. Una causa propuesta para la obesidad en la descendencia puede ser que la dieta alta en grasas de la madre o la obesidad aumenta la inflamación de la placenta y por lo tanto aumenta el transporte de nutrientes y el crecimiento fetal. Una dieta alta en grasas antes y durante el embarazo conduce a una sobre regulación del transporte de glucosa y los hijos son más pesados ​​al nacer. El aumento de peso y la adiposidad como resultado de la exposición del feto a una dieta generadora de obesidad materna se puede atribuir a la hiperfagia y cambio en la preferencia de alimentos. Los niños de familias con obesidad / sobrepeso también tienen una mayor preferencia por los alimentos grasos.
La leptina adipocina disminuye la ingesta de alimentos mediante la alteración de la actividad de neuropéptidos anorexígenos y orexigénicos en el hipotálamo y otros núcleos cerebrales.
La dieta alta en grasas de la madre durante la gestación reduce significativamente la masa de células β lleva a la liberación de insulina alterada. Los pesos corporales son elevados, hiperleptinemia, hiperglucemia e hiperinsulinemia
 La privación de nutrientes en las madres lactantes también se traduce en hijos que posteriormente transmiten la obesidad a la generación siguiente. Estudios mecanicistas sugieren que la heredabilidad de la acumulación de tejido adiposo no se puede explicar por la hiperfagia materna o expresión de genes que codifican las proteínas de tejido adiposo. Estos descendientes muestran una disminución de la Metilación en los promotores hepáticas, Estos patrones de metilación posteriormente se trasladan a las generaciones de hombres 1 y 2. Estas marcas epigenéticas pueden contribuir a la herencia de la enfermedad metabólica.
Ratones expuestos en útero a dieta alta en grasa han aumentado la longitud de su cuerpo y el peso corporal, junto con intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina. La Segunda generación, sin embargo, se encontró que imitan a sus padres en un aumento de la longitud del  cuerpo y la resistencia a la insulina, sin efectos sobre el peso corporal. En la tercera generación, la descendencia masculina y femenina había elevado la longitud del cuerpo y la normalización de la tolerancia a la glucosa, mientras que las hembras solo heredaron aumento del peso corporal. La nutrición materna contribuye a un legado de la obesidad. De este modo, asegurar un suministro adecuado y una dieta completa y equilibrada durante y después del embarazo debe ser una prioridad para la salud pública.

miércoles, 27 de agosto de 2014

SALUD PÚBLICA El 20% de los niños del mundo no reciben las vacunas básicas

Expertos en vacunas internacionales debaten, en un estudio publicado en Pediatrics in Review, cuáles son los desafíos más importantes para incrementar el acceso a la vacunación en entornos de recursos bajos o limitados.

Las enfermedades infecciosas representan casi la mitad de todas las muertes a nivel global. Y aunque las vacunas previenen hasta 3 millones de fallecimientos anuales y la protección de más de 100 millones de vidas de la enfermedad y discapacidad, uno de cada cinco niños en el mundo no recibe las vacunas básicas. De acuerdo a "Closing the Global Immunization Gap: Delivery of Lifesaving Vaccines Through Innovation and Technology", un artículo publicado en la edición de julio de Pediatrics in Review, esta falta de inmunización ocurre principalmente en comunidades marginadas en zonas remotas, pobres entornos urbanos, y las regiones políticamente inestables.

Sachin N.Desai, del Instituto Internacional de Vacunas de Seúl, Corea del Sur, y Deepak Kamat, del Departamento de Pediatría de la Universidad de Wayne (EE.UU), y autores de esta revisión, expresan que un estimado del 20% de los niños de 5 años y 22 millones de bebés en el mundo no están inmunizados como resultado de los elevados precios de las vacunas, sistemas de salud débiles, y dificultades técnicas (por ejemplo, la logística del frío). Desde hace más de 30 décadas, los ministerios de salud de casi todo el mundo han creado y mantenido sistemas de logística que reciben, almacenan, y transportan vacunas. Pero, lamentablemente, en muchos países, la mitad de todas las dosis de vacunas nunca se administran, y muchas más se desperdician debido a la congelación no intencional, la exposición al calor, la caducidad, entre otros percances, según estos especialistas. Además, la OMS informa que en los países más pobres las prácticas inseguras de vacunación (y otros tipos de inyecciones) son responsables de un 32% de los casos de hepatitis B, el 40% de casos de hepatitis C, y un 5% de los casos de infección de los virus de la inmunodeficiencia humana.

Las nuevas vacunasLa preocupación por el riesgo de las vacunas inyectables en bebés y niños pequeños, así como la fobia a las agujas en los adolescentes y adultos, han impulsado el desarrollo de vacunación sin agujas: la inmunización cutánea y la de mucosas. Si bien el precio de estas vacunas es superior, se ahorran costos en logística, equipos de inyección y contratación de trabajadores cualificados. Asimismo, son más fáciles de administrar, tienen un menor riesgo de transmitir infecciones, simplifica el proceso de fabricación, lo que sería favorable para que se produzcan en los países en desarrollo. Actualmente, estas vacunas se utilizan en los seres humanos para la polio, la fiebre tifoidea, cólera y rotavirus en formas orales, mientras que en los países industrializados se está utilizando la vacuna de la gripe por vía nasal. Y, por otra parte, están bajo desarrollo el uso de tabletas solubles, obleas, y geles termosensibles para la administración oral y sublingual de vacunas, que al adherirse a las superficies mucosas proporcionan protección de la degradación causada por las enzimas salivales.

Apoyo de organismos internacionalesEste estudio manifiesta para enfrentar lograr el acceso universal a la inmunización, establecido por la Asamblea Mundial de la Salud en 2012, se requerirá un esfuerzo de los principales organismos multilaterales internacionales para garantizar un mayor apoyo político, con el fin de mejorar la administración de vacunas, fortalecer la investigación y desarrollo de nuevas vacunas, e incrementar su seguridad y asequibilidad.

Neonaticidio y factores de riesgo

La práctica de Neonaticidio parece haber sido generalizada en muchas civilizaciones antiguas. La evidencia de la matanza ritual de los bebés con anomalías estructurales o estéticos se ha documentado entre los aztecas, los antiguos chinos, los aborígenes de Australia y en algunas culturas africanas. En la antigua Grecia y la antigua Roma, neonaticidio era en algunos casos realmente forzadas por la ley. Bebés débiles o deformados fueron destruidos por razones eugenésicas y porque sería una carga para el Estado. En el resto de Europa, sin embargo, hay poca información fiable hasta la época medieval. En la Inglaterra medieval neonaticidio era común. Además, las cifras del censo de este tiempo 'mostraron un muy marcado predominio de los varones sobre las niñas, lo que sugiere fuertemente un deliberad homicidio infantil de las hembras'. Estas cifras son similares a las que actualmente se encuentran entre algunas tribus esquimales en Canadá, en los estados de Tamil Nadu, Rajastan y Bihar en la India y en China. Varias explicaciones se han ofrecido, que van desde un simple "preferencia de los hijos " 10 o el deseo "de ejercer la dominación masculina sobre la familia", a la economía por lo que en algunas culturas las mujeres son vistas como pasivas y no activas. Además, homicidio infantil en la hembra ha sido visto por algunos como el método más eficaz de control de la población.
Así, la evidencia histórica señala tres factores de riesgo para el género neonaticidio: hembra; economía; y anomalías congénitas. ¿Cuál es la evidencia de que estos son relevantes hoy en día? Análisis de las tasas de neonaticidio en Inglaterra y Gales 1982-1988 Marks and Kumar 5 encontraron que las víctimas tenían las mismas probabilidades de ser mujeres ( n = 20) que los varones ( n = 25); por lo tanto, el género no parece un factor de riesgo en la práctica clínica contemporánea en Gran Bretaña. Sobre la existencia de una parcialidad etnica  entre las mujeres los homicidios infantiles no están muy  claro a partir del estudio, pero esto parece poco probable.
En cuanto a la economía, se ha sugerido que la mayoría de las madres neonaticidas son económicamente pobres, pero en estudios recientes, la contribución de las circunstancias económicas no ha sido examinado directamente. Neonaticidio se ha demostrado que es más común entre las madres adolescentes que las madres mayores y en aquellos con bajos niveles de educación. A pesar de estos factores pueden estar asociados con la pobreza, la conexión sigue siendo incierta. Por último, no hay datos que sugieren que las anomalías congénitas están sobrerrepresentadas entre las víctimas de de neonaticidio. De este modo, la obra histórica ha sido poco útil en la prestación de los factores de riesgo para la aplicación moderna. De mayor valor potencial son una serie de factores que parecen estar fuertemente asociados con neonaticidio. En un estudio de 11 neonaticidios en Gran Bretaña entre 1970 y 1975 D'Orban encontró que el 45% de las madres eran primíparas, y un estudio más grande de los EE.UU. dio una cifra más alta: mirando 139 casos perpetrados entre 1983 y 1991, y Overpeck colegas observaron que el 65% eran primíparas. Como ya se mencionó, las madres que cometen neonaticidio son también más propensos a ser joven. En el estudio de Overpeck, la mitad eran menores de 19 años. Casi el 90% de las mujeres en este grupo de edad eran primíparas, por lo que el exceso de primiparidad puede reflejar gran parte de su juventud. Overpeck y sus colegas también registraron que aproximadamente el 35% de las víctimas neonaticidio había nacido antes de término. Las adolescentes son, sin embargo, en el exceso de riesgo de parto prematuro, por lo que este nuevo concepto puede no representan un verdadero factor de riesgo.
Un factor de riesgo adicional asociado con la edad que se destaca en muchos estudios de recogida de datos es la observación frecuente que las mujeres son solas y que aún viven en casa con sus padres . Además a menudo hay una sugerencia de que haya poca comunicación entre el ser madre joven y su familia. En algunas familias esto se atribuyó a una "estricta educación fundamentalista"  o un "padre comprometido con sus ideas religiosas". Otros estudios han, sin embargo, centrado su "culpa" en el personal  y las características de la instancia de la mujer-para, ser inmadura , tímidopor debajo de la media de inteligencia o pasiva . Gummersbach propuso que la pasividad es un factor que determina si una mujer comete neonaticidio en lugar de tener una interrupción del embarazo Una explicación alternativa es la estrategia de afrontamiento de negación empleado por muchos adolescentes. Los signos normales del embarazo pueden ser 'racionalizadas', las complicaciones como el sangrado vaginal malinterpretado.  La capacidad de negación puede ser tan poderoso que los dolores de parto se han interpretado como un cólico menstrual o dolores, y el parto como un movimiento intestinal.
Una característica común de las mujeres que cometen neonaticidio implica el ocultamiento de su embarazo. Numerosos casos han sido reportados, y estos presumiblemente tienen que lidiar sólo con casos en los que el ocultamiento ha fallado en última instancia. En el estudio de D'Orban, todas las madres fueron a esconder el cuerpo de su víctima.
Otros buscan explicaciones de por qué estas mujeres no buscan un aborto, han propuesto que neonaticidio es un procedimiento "aborto terminal" y que el riesgo es mayor en las sociedades con  leyes contra el aborto son estrictas. Jason y sus colaboradores encontraron que neonaticidio era más común en las comunidades rurales se sugirió que el aborto sea menos socialmente aceptable. Lester observó una disminución en neonaticidio después de una relajación de las leyes de aborto en los Estados Unidos. Un estudio posterior, Sin embargo, mirando a los datos procedentes de 39 naciones, no encontró una asociación entre el rigor de las leyes de aborto y la incidencia de neonaticidio. Por otra parte, en Inglaterra y Gales, la incidencia de homicidio infantil cambió poco después de 1985 a pesar de la aprobación de la Ley del Aborto de 1967.
Resnick ha declarado que el estigma de tener un hijo ilegítimo  es "la principal razón para neonaticidio en mujeres solteras hoy como lo ha sido a través de los siglos '. Esta sugerencia está respaldada por la constatación de D'Orban que, en 24 casos de neonaticidio, todas menos una de las víctimas nació fuera del matrimonio. Contra una conexión causal es la incidencia inmutable de homicidio infantil en un momento en el estigma de tener un hijo ilegítimo ha disminuido considerablemente; algunos pueden decir, sin embargo, que entre las mujeres adolescentes jóvenes que viven en casa con el estigma de un hijo ilegítimo es tan grande como siempre. Aunque neonaticidio ha sido descrito en las manos de las mujeres casadas, la razón más frecuente es la paternidad extramatrimonial.
Uno de los conceptos erróneos comunes acerca de las mujeres que cometen neonaticidio es que hay un subyacente enfermedad psiquiátrica . Este objetivo se concreta en la Ley de infanticidio, aprobada inicialmente en 1922 y reformado en 1938 Esta ley reduce el delito de infanticidio de asesinato a homicidio. Se produce un error, sin embargo, distinguir entre neonaticidio y el infanticidio. En el estudio de Resnick sólo el 17% de las mujeres que cometieron neonaticidio eran psicóticas. D'Orban encontró que sólo 3 de cada 11 mujeres que cometieron neonaticidio tenía una anomalía psiquiátrica en el momento de su acto; se dice que tiene un 'trastorno de personalidad' y el otro fue juzgado 'subnormal'. El parto fue casi con toda seguridad no causal en cualquiera de estas condiciones. A pesar de esto, todas menos una mujer (cuyo bebé sobrevivió) fueron tratados en el marco de la Ley de Infanticidio 1938 En la práctica, sería, por tanto, parece que la gravedad de la anomalía sea necesario para cumplir con los criterios de "perturbación del equilibrio de la mente" como se especifica en la Ley es mucho menor que la requerida para justificar un diagnóstico psiquiátrico. En su lugar, Silverman y Kennedy sugieren que el argumento circular 'si mataban a sus hijos que deben estar locos' ha conducido probablemente a un sesgo en el sistema judicial. Cabe señalar que una ley de infanticidio no existe ni en Escocia ni en los Estados Unidos de América.
Tratamiento y prevención
Aunque se ha sugerido que puede haber "cientos y posiblemente miles de neonaticidios cada año en Gran Bretaña la cifra oficial es en la región de 10 Si esta cifra es ni de lejos correcta, las mujeres en situación de riesgo son muy poco probable ser identificado antes el evento. Por otra parte, la mayoría de los factores de riesgo para neonaticidio conspiran contra la prevención. Una tímida adolescente que vive pasiva, con sus padres, que está ocultando su embarazo, o en un estado de negación con pocas manifestaciones biológicas de su estado de gravidez y la ausencia de síntomas psiquiátricos, es poco probable que entren en contacto con la profesión médica . La dificultad se agrava por la observación de que el 95% de las mujeres que cometen neonaticidio paren a domicilio y sólo el 15% reciben atención prenatal. 
El trabajo publicado ha prestado escasa atención a la prevención, y donde se han propuesto estrategias que a menudo han tenido en cuenta los hechos anteriores. Por ejemplo, la sugerencia de que 'debe proporcionar un mayor apoyo social para las mujeres jóvenes embarazadas, padres jóvenes y padres aislados' revela una falta de comprensión de los problemas como el ocultamiento, la negación, y el hecho de que el autor suele ser una madre soltera que , lejos de ser aislado, es por lo general viven en casa con sus padres y familiares.
Goldstein propone que el lugar donde los médicos mejor pueden intervenir es a través de la provisión de métodos de planificación familiar eficaces para estas mujeres. Los estudios realizados hasta la fecha no han analizado los métodos anticonceptivos utilizados por las madres que han cometido neonaticidio. Es probable, sin embargo, que estos métodos han sido subóptimos y que una mejora en la educación y la provisión de planificación familiar entre las mujeres jóvenes sería de gran beneficio. Resnick  ha sugerido la liberalización de las leyes de aborto como la mejor manera de reducir neonaticidio pero la mayoría de los estudios no apoyan esta estrategia, como ya hemos comentado. Verde y Manohar señalan la importancia de diagnosticar el embarazo en una mujer soltera y la necesidad de explorar el impacto del embarazo en su estado psicosocial; trabajadores de la salud deben estar especialmente alerta a los peligros para el niño en los casos en que la madre se ausenta de la atención prenatal. En los casos en que la negación del embarazo se extiende en el tercer trimestre Slayton y Soloff recomiendan la hospitalización completa, 'si es necesario con la asistencia de los procedimientos de confinamiento involuntario'.