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martes, 3 de junio de 2014

El Enigma de la sepsis neonatal temprana


Richard A. Polin, MD, Kristi Watterberg , MD, Guillermo Benitz , MD, y Eric Eichenwald , MD
PEDIATRICS Vol. 133 N º 6   pp 1122 -1123 

En un mundo ideal, la práctica de la medicina se basa en estudios científicos que guían las decisiones involucradas en el cuidado de un paciente individual. Sin embargo, los médicos deben confiar con frecuencia en estudios de observación y las experiencias de otros profesionales (el "arte de la medicina"), ya que de alta calidad los estudios clínicos aleatorios no están disponibles. Dentro del campo de la pediatría, en ninguna parte es esto más evidente que en la evaluación y tratamiento de niños con posible sepsis. Los estudios científicos han identificado los factores de riesgo para la sepsis (por ejemplo, la corioamnionitis), los patógenos más frecuentes responsables de la sepsis (grupo B de Streptococcus y Escherichia coli), los signos clínicos asociados con la infección, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de diagnóstico, y las toxicidades asociadas con el tratamiento. 1 , 2 Hasta la fecha, sin embargo, los estudios no pueden decirnos con precisión si una mujer individual tiene corioamnionitis o si un infante  está infectado o si da lugar mostrando signos clínicos compatibles con la transición normal de la vida postnatal o una condición no infecciosa. Si el tratamiento de la sepsis fuese totalmente benigna, no habría ninguna diferencia si se trataran a todos los bebés con la más mínima posibilidad de infección. Sin embargo, el tratamiento de un bebé no infectado durante 5 a 7 días significa perturbar la unión de la madre durante un periodo prolongado de tiempo, la exposición del bebé a las drogas con toxicidades potenciales, fomentar el desarrollo de la flora resistentes a los antibióticos, y aumento de la probabilidad de que el bebé va a experimentar un morbilidad más grave más tarde en el curso de la hospitalización. 3
En el número de Pediatrics, Kiser et al 4 describen su experiencia con las directrices publicadas por la Comisión de Feto y recién nacido (COFN) para la evaluación y tratamiento de los recién nacidos prematuros ya término tardíos nacidos de mujeres con sospecha de corioamnionitis. Noventa y seis por ciento de los niños en este estudio estaban clínicamente bien al nacer, pero el 20,2% de su población recibieron tratamiento con antibióticos durante ≥ 7 días únicamente sobre la base de los datos anormales de laboratorio. El COFN recomienda la continuación de antibióticos de amplio espectro en el recién nacido con un hemocultivo negativo cuando la madre había recibido antibióticos de amplio espectro y  los datos de laboratorio fuesen anormales. 1 No se especificó la duración del tratamiento. Sin embargo, el COFN concluyó: "La terapia con antibióticos se debe interrumpir a las 48 horas en situaciones clínicas en las que la probabilidad de sepsis es baja." Esta combinación de declaraciones era confusa y estaba abierto a una variedad de interpretaciones. En un comentario posterior, el COFN reiteró, "los niños de apariencia sana y sin evidencia de infección bacteriana deben recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro para no más de 48 a 72 horas. 5 Aunque esta recomendación se aplica a todos los niños que se quedaron así por 72 horas de vida, no se dice explícitamente en el comentario que también se aplica a los bebés nacidos de mujeres con corioamnionitis. Por lo tanto, después de un largo debate, el COFN modificó sus recomendaciones: no tratar a un bebé que aparentemente este sano y  con un hemocultivo negativo (cuya madre fue tratada de  corioamnionitis) más de 48 a 72 horas, incluso cuando los resultados de laboratorio del bebé son anormales 6 ( Fig. 1 ). Esta recomendación había estado disponible por Kiser et al seguir, sólo el 4% (aquellos con signos clínicos), más que el 24,2% de los recién nacidos en el estudio habrían estado expuestos a la terapia antibiótica prolongada.

FIGURA 1
Evaluación de los lactantes asintomáticos (cualquier edad gestacional). Factor de riesgo: corioamnionitis. CRP (proteína C reactiva); WBC / Diferencia, (recuento de glóbulos blancos y recuento diferencial).
El diagnóstico de corioamnionitis es problemático y tiene importantes implicaciones para el manejo del recién nacido. Por lo tanto, se insta a los pediatras a consultar con sus colegas obstetras siempre que se haga el diagnóstico.
Infantes  que tengan buena apariencia con  estudios de laboratorio anormales o mayores grados de prematurez pueden ser tratados durante un máximo de 72 horas.
Sobre la base de los datos disponibles, nosotros, como autores de este comentario, concluimos lo siguiente:
1.       Neonatos sintomáticos sin factores de riesgo para la infección (que mejoran durante las primeras 6 horas de vida) pueden no requerir tratamiento, pero deben ser vigilados de cerca.
2.       La corioamnionitis aumenta significativamente el riesgo de sepsis de aparición temprana 7 ; Sin embargo, la probabilidad de sepsis en un bebé que parece estar sano al nacer es baja. 8
3.       El riesgo de sepsis se reduce en los bebés nacidos de madres con corioamnionitis que reciben antibióticos durante el parto, pero los antibióticos puede ser menos efectivos una vez que se estableció la corioamnionitis. 9
4.       El uso de antibióticos durante el parto disminuye la sensibilidad de los hemocultivos postnatales. 10
5.       Las pruebas de laboratorio de uso general tienen una exactitud de predicción positiva limitada y nunca deben utilizarse como una justificación para continuar el tratamiento en niños sanos de término a las 48 a 72 horas de vida. 1
6.       El examen físico es tan buena o mejor que la mayoría de las pruebas de laboratorio en "gobernante en o descartar" sepsis. 11
Como resultado de estas conclusiones, nosotros, como autores, sugerimos que
·         antibióticos pueden interrumpirse en recién nacidos con  buen estado general que sean de término nacidos de mujeres con corioamnionitis por 48 horas de vida;
·         tratamiento de 72 horas se puede considerar para los niños con mayores grados de prematuridad o estudios de cribado anormales; y
·         una punción lumbar se debe realizar en:
(1)    los niños con un hemocultivo positivo
(2)    los niños con una alta probabilidad de sepsis en base a los signos clínicos o datos de laboratorio anormales
(3)    los niños que no mejoran clínicamente cuando son tratados con la terapia antimicrobiana apropiada.


REFERENCIAS

1.        Polin RA; Comité de Feto y recién nacido . Gestión de los recién nacidos con sepsis presunta o comprobada bacteriana de aparición temprana .Pediatrics . 2012 ; 129 ( 5 ): 1006 – 1015 Abstract / FREE Full Text
2.        Matz GJ. Aminoglucósido ototoxicidad coclear . Otolaryngol Clin North Am . 1993 ; 26 ( 5 ): 705 – 712 MedlineWeb of ScienceSearch Google Scholar
3.        Cotten CM , Taylor S , Stoll B , y col; NICHD Neonatal Research Network .duración prolongada del tratamiento antibiótico empírico inicial se asocia con mayores tasas de enterocolitis necrotizante y muerte para los bebés extremadamente bajo peso al nacer . Pediatrics . 2009 ; 123 ( 1 ): 58 – 66 Abstract / FREE Full Text
4.        Kiser C , Nawab U , McKenna K , Aghai ZH. Papel de las directrices sobre la duración de la terapia en la corioamnionitis y sepsis neonatal . Pediatrics .2014 ; 133 ( 6 ): 992 – 998 Abstract / FREE Full Text
5.       Brady MT , Polin RA. Prevención y tratamiento de recién nacidos con sepsis presunta o comprobada neonatal . Pediatrics . 2013 ; 132 ( 1 ): 166 -168 FREE Full Text
6.        Polin RA en nombre de la Comisión de Feto y recién nacido. En respuesta. Pediatrics . 2012 ; 130 ( 4 ). Disponible en:www.pediatrics.org/cgi/content/full/130/4/e1055
7.       Benitz WE , Gould JB , Druzin ML. Factores de riesgo de aparición temprana del grupo B sepsis por estreptococo: estimación de los odds ratios mediante la revisión crítica de la literatura . Pediatrics . 1999 ; 103 ( 6 ). Disponible en:www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/6/e77
8.       Taylor JA , Opel DJ. Choriophobia: un juego 1-act . Pediatrics . 2012 ; 130( 2 ): 342 – 346 Abstract / FREE Full Text
9.        Velaphi S , Siegel JD , Wendel GD Jr , Cojín N , Eid WM , Sánchez PJ. inicio temprano del grupo B infección estreptocócica después que un grupo materna y neonatal combinada B estrategia de quimioprofilaxis estreptocócica . Pediatrics . 2003 ; 111 ( 3 ): 541 – 547 Abstract / FREE Full Text
10.    Sanghvi KP , Tudehop DT. sepsis bacteriana neonatal en una unidad de cuidados intensivos neonatales de un análisis de 5 años . J Pediatr Salud Infantil . 1996 ; 32 ( 4 ): 333 – 338 CrossRefWeb of ScienceSearch Google Scholar
11.    Escobar GJ , Li DK , Armstrong MA , y col. workups sepsis neonatal en los recién nacidos ≥ 2000 gramos al nacer: un estudio basado en la población .Pediatrics . 2000 ; 106 ( 2 pt 1 ): 256 – 263 Abstract / FREE Full Text



domingo, 9 de marzo de 2014

Restricción del crecimiento fetal y riesgo cardiovascular en niños

Dres. Vincent W V Jaddoe VW, de Jonge LL, Hofman A, Franco OH, Steegers EA, Gaillard R
BMJ 2014:348
Introducción

Las adaptaciones del desarrollo fetal a exposiciones ambientales adversas pueden afectar permanentemente la estructura y la función del aparato cardiovascular y causar aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la adultez.

La velocidad del desarrollo es máxima durante el primer trimestre del embarazo. Este período es esencial para el desarrollo de los órganos cardiovasculares y metabólicos y por ello puede ser crucial para la salud cardiovascular en la infancia y la edad adulta.

En obstetricia, la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre se emplea para determinar la edad gestacional. Sin embargo, entre mujeres embarazadas que recuerdan cuál fue el primer día de su última menstruación y que tienen ciclos regulares, la longitud céfalo-caudal se puede emplear como parámetro del crecimiento en el primer trimestre. Aparentemente, la edad, la etnia, el número de partos, la presión arterial, las cifras de hemoglobina, el tabaquismo y el aporte complementario de ácido fólico de la madre influyen sobre el crecimiento fetal en el primer trimestre. Estos factores se asocian con aumento del riesgo de problemas al nacer.

Se desconoce si la restricción del crecimiento fetal en el primer trimestre se asocia con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular más adelante.

En este estudio poblacional prospectivo de cohortes con 1184 madres (que sabían la fecha del primer día de su última menstruación y tenían ciclos regulares) y sus hijos, se analizaron las asociaciones entre la longitud céfalo-caudal en el primer trimestre y los factores de riesgo cardiovascular en la infancia.
Los parámetros cardiovasculares de interés fueron el índice de masa corporal, la distribución de la grasa corporal, la presión arterial, las cifras de lípidos y de insulina. Todos ellos son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la vida adulta.

Continuar leyendo aquí: Intramed

lunes, 28 de octubre de 2013

Origenes fetales de las enfermedades del adulto

A propósito del día del médico en Nicaragua: Primero no hacer Daño

Daniel K Sokol BMJ 2013; 347: f6426
 Los médicos de todo pelaje disfrutan de los aforismos. Los favoritos incluyen “el tiempo es cerebro” y “cosas comunes son comunes.”
Sin embargo, seguramente el dicho médico  más conocido es  ”primero no hacer daño”, o, para usar la frase latina “primum non nocere”. PubMed muestra que actualmente hay 393 artículos con “no hacer daño” en el título.
Contrariamente a la creencia popular la frase no aparece en el juramento hipocrático o el corpus hipocrático (Hipócrates escribió en griego, no en latín). Más bien dice el dicho se atribuye a Thomas Inman, en fecha tan reciente como 1860. (1) Ese mismo año el  famoso Oliver Wendell Holmes  lo  señaló en una conferencia de la Sociedad Médica de Massachusetts, “Si todo el material de la medicación, como se usa ahora, se podría hundir hasta el fondo del mar, sería mucho mejor para la humanidad, y todo lo peor para los peces. (2) Él observó que las lesiones causadas por sobredosis de medicamentos a menudo eran enmascarados por la enfermedad.
“Primero no hacer daño” sigue siendo un requerimiento importante contra el sobretratamiento. Sin embargo, como muchos axiomas o aforismos, que es una pieza bruta de asesoramiento. Los médicos infligen daño todo el tiempo, ya sea mediante la inserción de una cánula, la administración de la quimioterapia, la realización de una traqueotomía, la apertura de un abdomen, o de perforación en el cráneo. La mayoría de los intentos de beneficiar a un paciente requieren la imposición de daño o, al menos, implican riesgos de daño. La esperanza del médico es que los beneficios serán mayores que los perjuicios. Una lectura literal de “primero no hacer daño” sería, por tanto, llevar al médico a no hacer nada en absoluto.
Una formulación más precisa es “primero no hacer daño neto”. La traducción latina no rueda fuera de la lengua: “primum non nocere plus quam succurrere” (“por encima de todo, no hacer daño a más de auxilio”).
A nivel individual, los médicos deben equilibrar su obligación de beneficiar al paciente (principio de beneficencia) en contra de su obligación de no causar daño (principio de no maleficencia). Estas obligaciones individuales van de la mano y se comparan con los demás.
A veces, es difícil de evaluar que supera al otro, ya que los riesgos y los beneficios no están claros. Existe un considerable debate, por ejemplo, sobre la idoneidad de la craniectomía descompresiva tras una lesión cerebral traumática grave. El procedimiento consiste en extraer parte del cráneo para permitir que la lesión cerebral se hinche para reducir la presión intracraneal. La operación puede reducir el riesgo de muerte, pero puede dejar a los supervivientes con profundas discapacidades.
La decisión será informada por los hechos clínicos, pero la valoración de daños y beneficios también implicará juicios de valor sobre lo que constituye un riesgo aceptable o una aceptable calidad de vida. Lo mismo se aplica, por ejemplo, en las decisiones sobre si se debe realizar una traqueotomía en un paciente en estado crítico. Si un paciente terminal puede sobrevivir seis meses adicionales con atención agresiva, ¿se debe hacer la traqueotomía?
Un médico sabio dirá: “En parte depende de la voluntad del paciente.” La percepción de lo que constituye un daño y un beneficio varía de persona a persona. En muchos casos el paciente puede decir que el equipo médico como él o ella equilibra los daños y beneficios. Teniendo en cuenta esta variabilidad, los principios de beneficencia y no maleficencia se valoran mejor a la luz del principio de respeto a la autonomía. Sin embargo, en los casos de lesiones graves, incluyendo aquellos en los que se contempla la craniectomía descompresiva, los pacientes pueden ser incapaces de expresar sus preferencias autónomas. Directivas anticipadas Bien elaboradas pueden obviar estos problemas, pero estos documentos son raros.
La aplicación de “primero no hacer daño neto” se plantea también en el plano interpersonal. En los programas de vacunación contra el ejercicio de equilibrio suele ser sencillo. Los beneficios para los muchos serán mayores que los daños a los pocos. En otros contextos, el ejercicio estará lleno de dificultades. En un reciente artículo publicado en el Journal of Clinical Ethics un médico recordó un dilema que enfrentó cuando se trabaja en un hospital de Port-au-Prince, Haití, después del terremoto de 2010. (3) Cuatro pacientes presentaron dificultad respiratoria. No había ventiladores y sólo un tanque de oxígeno. Un paciente fue una niña de 15 años neurológicamente devastada por neumonía que no se podía tratar. Otra fue una mujer de 40 años con VIH, sospecha de tuberculosis, y sus tres hijos en su cama implorando el personal de ayuda. Otra era una enfermera de 25 años con una embolia pulmonar probable resultado de una cirugía intestinal mayor. El cuarto paciente fue una niña hermosa de 18 años con insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
Primera elección del médico fue la enfermera, a pesar de los 15 años de edad de la niña, era el médico más rescatable en el corto plazo. El médico le preguntó: “¿He hecho un criterio médico basado en una co-morbilidad o un juicio de valor sobre la base de mis propios prejuicios latentes? Sinceramente, no estoy seguro. “Este dilema demuestra que los daños y beneficios de equilibrio no es un ejercicio puramente clínico.
En una inspección “primero no hacer daño” es un dictum defectuoso. (4) “primero no hacer daño neto” es mejor, pero todavía tiene que ser interpretado en el contexto de los demás principios morales, como la justicia y el respeto por la autonomía.
Referencias
  1. ↵Fundación Inman T. de una nueva teoría y la práctica de la medicina. John Churchill, 1860.
  2. ↵OW Holmes. Corrientes y contracorrientes en la ciencia médica: con otras direcciones y ensayos. Tickner y Fields, 1861.
  3. ↵Daniel M. cabecera administración de los recursos en los desastres: el dilema de un proveedor que practica en un espacio de ética. J Clin Ética 2012 , 23 : 331 -5Medline
  4. ↵Gillon R. ética médica filosóficas. Wiley & Sons, 1985: capítulo 13.